各县（市、区）人民政府，市各直属园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《南通市医疗保障办法》已经2025年3月19日十六届市政府第59次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好落实。

南通市人民政府

2025年4月26日

（此件公开发布） 

南通市医疗保障办法

第一章 总则

第一条　为进一步健全和完善医疗保障制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障条例》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本市行政区域内医疗保障的参保筹资、待遇支付、基金管理、医药管理、公共服务以及相关监督管理等活动，适用本办法。

第三条　本市建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

基本医疗保险、生育保险、大病医疗保险实行市级统筹、属地管理、分级负责，全市统一基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统。

第四条　市、县（市、区）人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，将医疗保障工作所需经费列入本级财政预算，建立健全医疗保障工作协调机制，加强医疗保障人才队伍建设。

南通经济技术开发区、苏锡通科技产业园区、通州湾示范区应当按照职责，做好本区域内医疗保障管理工作。

镇人民政府、街道办事处应当按照规定做好参保扩面、公共服务等医疗保障相关工作。

村（居）民委员会应当协助做好医疗保障相关工作。

第五条　医疗保障行政部门负责医疗保障政策制定、组织实施、监督管理工作。医疗保障经办机构按照规定职责，承担医疗保障相关的具体事务。

教育、公安、民政、财政、人社、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、数据、市场监管、总工会、残联、税务等部门按照各自职责，共同做好医疗保障相关工作。

第二章 职工基本医疗保险

第六条　本市行政区域内的企业、事业单位、机关、社会组织、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，应当按照属地原则参加职工基本医疗保险。

鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员，按照规定参加职工基本医疗保险。

第七条　用人单位应当自成立之日起三十日内向当地医疗保障经办机构申请办理参保登记。职工与用人单位建立劳动关系的，用人单位应当自用工之日起三十日内为职工申请办理职工基本医疗保险参保登记。

第八条　职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费基数按照省社会保险缴费基数有关规定执行。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴。单位缴费费率为9%（含生育保险费率1%）、个人缴费费率为2%。

用人单位应当自行申报，按月足额向税务部门缴纳职工基本医疗保险、大病医疗保险等费用。

第九条　职工基本医疗保险参保人员个人账户按月计入，计入办法按照国家和省规定执行。

第十条　职工基本医疗保险待遇由门诊医疗费用报销待遇（普通门诊统筹、门诊特殊病保障等）、住院医疗费用报销待遇组成。

第十一条　职工自用人单位为其足额缴纳职工基本医疗保险费到账的次日起，享受职工基本医疗保险待遇。

用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，由税务机关责令限期缴纳或者补足；逾期仍不缴纳的，自欠缴之日的下个月起，其参保人员应当享受的职工基本医疗保险待遇由用人单位承担。

职工基本医疗保险参保人员因跨统筹地区、在不同用人单位流动就业等导致参保关系变动，或者由单位职工转为灵活就业人员参保缴费的，在3个月内衔接并按时足额补缴职工基本医疗保险费，期间发生的医疗费用按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

第十二条　灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，自缴费到账次月起享受职工基本医疗保险待遇，缴费到账当月按照规定计入个人账户。

灵活就业人员未按时足额缴费的，自未缴费次月起可以使用个人账户资金，不享受统筹基金支付待遇。

第十三条　用人单位职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，自办理退休人员基本医疗保险待遇手续之日起享受退休人员基本医疗保险待遇，次月起按照退休人员政策规定划拨个人账户；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

2023年6月1日以前参加我市职工基本医疗保险的人员，达到“连续不间断参加职工医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于十五年”条件的，也可以享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十四条　职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区就业，用人单位或者本人应当及时办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，在省内各统筹地区间转移的，参保人员职工基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。外省参保人员到我市就业的，参照上述规定执行。

退役军人服现役年限视同职工基本医疗保险实际缴费年限，与入伍前、退役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。

第十五条　参保人员出国定居、死亡的，用人单位、本人、继承人等应当及时到医疗保障经办机构办理参保关系终止手续。

第十六条　国有和国有控股企业因改制或者解散、破产、撤销进行资产变现和净资产分配时，应当按国家和省相关规定优先安排偿还所欠的职工基本医疗保险费。

第三章 城乡居民基本医疗保险

第十七条　未参加职工基本医疗保险的下列人员按照规定参加城乡居民基本医疗保险：

（一）具有本市户籍且不在职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有居民，包括农村居民、城镇非就业居民。本市中小学在校或者在籍学生（含幼托机构幼儿）不限户籍，均可以参加城乡居民基本医疗保险。

（二）本市的《江苏省居住证》持有人。

（三）在本市各类全日制高等院校（含民办高校、独立学院等）、科研院所接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生；全日制职业高中、中专、技校在校或者在籍学生。

（四）在本市居住且持有《港澳台居民居住证》的未就业港澳台居民，可以在居住地按照规定参加城乡居民基本医疗保险。

（五）其他符合参保条件的居民。

第十八条　参加城乡居民基本医疗保险的人员应当在集中缴费期内（每年第四季度）一次性缴纳下一年度的城乡居民基本医疗保险费。

具有本市户籍的居民持户口簿和身份证等有效证件到户籍所在地，《江苏省居住证》持有人到居住地镇（街道）便民服务中心、村（社区）医保公共服务点办理参保登记手续。

在校或者在籍学生由学校统一办理参保登记，高等院校、职业院校（含技工院校）学生个人缴费部分由学校代收代缴。被认定为资助参保救助对象、残疾人的学生，可以选择参加认定地城乡居民基本医疗保险。

城乡居民因户籍迁入、与用人单位终止或者解除劳动关系、新出生、未在集中缴费期内缴费等原因参保的，可以在非集中缴费期办理参保登记和缴费手续。

第十九条　城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合。

第二十条　城乡居民在集中缴费期按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，自下一年度1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民在非集中缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，应当足额缴纳其全年个人缴费部分，除新生儿等特殊群体外，设置参保后待遇享受等待期。

第二十一条　城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗费用报销待遇（普通门诊统筹或者高血压糖尿病门诊用药保障、门诊特殊病保障等）、住院医疗费用报销待遇、生育医疗费用报销待遇组成。

第四章 大病医疗保险

第二十二条　大病医疗保险包括职工大病保险和城乡居民大病保险。参加基本医疗保险（含原参加住院基本医疗保险）的人员，按照规定参加大病医疗保险。大病医疗保险资金与基本医疗保险基金同步筹集。

职工大病保险费由用人单位和个人按规定共同缴纳。城乡居民大病保险基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中直接划拨。

第二十三条　参保人员大病医疗保险待遇享受起止时间与其基本医疗保险待遇享受起止时间一致。

参保人员一个结算年度内，在规定的定点医药机构发生的住院、门诊等符合政策规定的医疗费用中，经基本医疗保险统筹基金支付后的个人自付费用，超过大病医疗保险起付标准的部分，由大病医疗保险资金和个人按照规定比例共同承担。

城乡居民大病保险的起付标准不高于上一年度本市居民人均可支配收入的百分之五十。

第二十四条　根据国家和省有关规定，大病医疗保险可以委托有资质的商业保险机构承办。

第五章 医疗救助

第二十五条　市、县（市、区）人民政府应当健全医疗救助制度，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助，医疗救助对象类别全市统一。

第二十六条　市、县（市、区）人民政府应当对医疗救助对象、完全或者大部分丧失劳动能力的重度残疾人（持一、二级残疾证人员）参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

第二十七条　市、县（市、区）人民政府对医疗救助对象在规定的定点医药机构发生的经过基本医疗保险、大病医疗保险保障后由个人负担的符合政策规定的医疗费用给予补助。

第二十八条　市、县（市、区）人民政府应当建立独立的医疗救助基金。在确保医疗救助基金安全运行的基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。

医疗保障经办机构具体负责医疗救助待遇享受及基金的审核、支付工作。

第六章 其他医疗保障

第二十九条　鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险。

第三十条　积极发展商业医疗保险，满足人民群众多元医疗保障需求。鼓励个人和用人单位购买商业医疗保险。

推动符合条件的商业医疗保险产品与基本医保“一站式结算”。

第三十一条　支持医疗互助有序规范发展。

鼓励和引导社会力量通过捐赠、设立基金、志愿服务等方式开展慈善医疗救助。

第三十二条　本市罕见病用药保障机制执行省统一规定。

第三十三条　本市按照国家、省有关规定建立长期护理保险制度，与基本医疗保险同步办理参保登记。综合考虑经济发展水平、基金筹集能力和保障需求等因素，合理调整保障对象、范围和标准。

第七章 医疗保障基金

第三十四条　医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、大病医疗保险资金等。

基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，纳入财政专户，实行统收统支和“收支两条线”管理，单独核算，专款专用，不得挤占和调剂。

全市依法统一编制年度基金预、决算。县（市、区）基本医疗保险当期基金收入缴入市级国库后，划转至市级财政基金专户。

第三十五条　市、县（市、区）应当完成基本医疗保险基金年度收支预算，按照“征缴足额、补助及时、支出规范、管理严格”的要求，全面做好基本医疗保险基金收支管理工作。因未按规定补助到位、未严格执行缴费政策或者未完成收入计划等情形形成的基金收入缺口，由属地县级政府自行承担并将所需资金按规定上缴市级财政基金专户；未及时上缴的，相应扣减该地区下一年度支出计划。

第八章 就医结算管理

第三十六条　全市统一执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录（以下统称基本医疗保险目录）。

医疗保障经办机构负责按照规定做好基本医疗保险目录维护管理工作，医疗保障行政部门负责对医疗保障经办机构目录维护管理工作进行监督、核查。

定点医药机构应当根据医疗保障经办机构的要求，及时做好本单位基本医疗保险目录维护等工作。

第三十七条　医疗保障凭证包括社保卡、医保码。参保人员凭本人有效医疗保障凭证在定点医药机构就医、购药。定点医药机构应当按照规定予以校验，如实记录诊疗和配售药情况。

第三十八条　参保人员符合医疗保障服务范围和支付标准的医疗费用，按照规定支付结算。

第三十九条　二级及以上定点医疗机构应当按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门诊特殊病予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医疗保障信息系统备案。

医疗保障经办机构应当根据定点医疗机构诊断认定和相关材料，保障参保人员享受门诊特殊病待遇。

第九章 医药服务管理

第四十条　基本医疗保险按照国家规定实行医疗机构和零售药店定点管理。参保人员可以在定点医疗机构就诊、购药，也可以按照规定在定点零售药店购药。

第四十一条　定点医疗机构应当执行实名就医和购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，合理收费。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第四十二条　定点医药机构及其从业人员，应当根据患者病情需要，提供科学、规范、合理的医药服务，并严格履行医保协议内容，遵守相关规定。

定点零售药店及其从业人员应当依据医保协议为参保人员提供药品咨询、用药安全指导、基本医疗保险目录药品销售、医保费用结算等服务，真实记录药品进货、销售、储存情况。

第四十三条　参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用，就医、购药应主动出示、接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

第四十四条　参保人员长期市外异地居住或者临时市外就医，办理异地就医备案后可以享受市外异地就医直接结算服务。

参保人员按照规定转诊到市外定点医疗机构继续就医的，各项医疗保障基金支付比例按照国家和省、市规定执行。

第四十五条　医疗保障行政部门应当组织落实药品和医用耗材阳光采购、带量采购工作，推进公立医疗机构使用药品、医用耗材在省阳光采购平台阳光采购、公开交易、应采尽采。规范医疗服务项目价格管理，依法履行价格制定职责，开展成本调查和价格监测。按照规定权限贯彻落实药品、医用耗材、医疗服务项目等医保支付标准。

第四十六条　本市实行基本医疗保险总额预算管理下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，推行按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，探索门诊按人头付费。

建立健全支付方式考核评估、监测机制。

按照国家、省规定对紧密型医疗卫生共同体实施按总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

第十章 医疗保障公共服务

第四十七条　医疗保障行政部门应当会同有关部门，在各级政务服务中心设立医疗保障服务窗口，提供一站式医疗保障公共服务。

镇（街道）和村（社区）、二级及以上定点医疗机构应当设立医保公共服务站点，按照要求配备专（兼）职人员，提供便利可及的医疗保障公共服务。

第四十八条　全市执行省统一的医疗保障公共服务事项清单和服务指南，并且向社会公开。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构与人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构等应当加强协作，通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。

第四十九条　用人单位和参保人员可以通过医疗保障信息平台办理医疗保障服务事项，查询、核对其参保和医疗保障待遇享受记录。

医疗保障行政部门应当提供医疗保障政策咨询等相关服务。

第五十条　医疗保障行政部门及其工作人员、可以获取医疗保障信息的其他各类工作人员，应当依法为用人单位和参保人员、定点医药机构的信息保密。涉及用人单位和定点医药机构商业秘密、个人权益及举报人和投诉人信息，不得向他人泄露。

第十一章 监督管理

第五十一条　市、县（市、区）人民政府应当健全医疗保障基金监督管理机制，纳入镇（街道）综合监管体系，加强执法队伍和能力建设。

第五十二条　医疗保障行政部门应当依法开展监督检查，对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第五十三条　医疗保障经办机构发现定点医药机构违反医保协议的，按照协议处理；发现个人、定点医药机构违反医疗保障相关法律、法规、规章的，应当依法责令改正；对依法应当由医疗保障行政部门处理的，及时移交处理。

第五十四条　公安、司法行政、财政、人社、卫生健康、审计、市场监管等部门应当及时与医疗保障部门共享信息，强化跨部门综合监管合力，常态化开展专项整治行动。

第五十五条　鼓励和支持社会各界参与医疗保障监督。医疗保障行政部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理并保密举报人信息；对查证属实的举报，按规定给予奖励。

第十二章 附则

第五十六条　城乡居民基本医疗保险的筹资标准，大病医疗保险及其他政府主导补充医疗保险的筹资标准和模式，基本医疗保险住院、门诊及大病医疗保险的起付标准、最高支付限额和支付比例，医疗救助的救助标准等，由市医疗保障部门会同财政部门，按照国家和省有关规定，根据经济社会发展水平、基（资）金筹集及运行情况等制订，报市政府同意后实施。

第五十七条　市医疗保障行政部门可以根据本办法，结合工作实际，制定具体的实施细则。

第五十八条　本办法及相关实施细则未尽事宜或国家、省另有规定的，按照国家、省规定执行。原参加住院基本医疗保险的人员，仍按照原规定不设立个人账户。

第五十九条　本办法自2025年7月1日起施行，有效期至2030年6月30日。《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）同时废止。