1、缴费基数是如何确定的？
答：职工个人的缴费基数为本人上一年度的工资总额。工资总额是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。
用人单位缴费基数为本单位上一年度职工工资总额。工资总额是用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。
2、缴费标准是多少？
答：缴费标准分为用人单位和职工个人两部分。分别为：
用人单位 |
按单位上一年度职工工资总额的8%缴纳 |
职工个人 |
按本人上一年度工资总额的2%缴纳 |
灵活就业人员 |
按医保部门公布的缴费基数的10%缴纳 |
所有参保职工每人每月另需缴纳10元大额医疗救助资金 |
|
灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费，应于参保年度的上一年12月25日前一次性缴纳。年中参保的，须在参保时一次性足额缴纳当年应缴纳的全部费用。
灵活就业人员被单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。灵活就业人员在本统筹区外参保缴费的，凭有效的职工医疗保险参保缴费证明，可退还办理申请手续当年度预交的医疗保险费，但享受统筹待遇前的重复缴费部分不予退还。
3、缴费年限具体有哪些规定？
答：参保人员连续不间断参保至退休，且连续实际缴费年限不少于15年，自职工退休审批及职工医疗保险退休待遇核定缴费年限审核通过后，次月起享受职工基本医疗保险退休待遇。
参保人员退休时达不到最低缴费年限的，应在办理退休手续时按当期公布的缴费基数和8%的费率，一次性足额补缴不足年限的医疗保险费。
用人单位在劳动关系存续期间未依法为职工缴纳医疗保险费导致职工需要补缴的，由用人单位负责按规定补缴，其余由参保人员个人缴纳。未补缴的，停止享受各类社会医疗保障资金支付待遇。
4、个人医疗账户资金是按什么标准预划的？
答：个人医疗账户资金，在每年1月1日一次性预划计入12个月的账户资金，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。参保职工在年度内办理在职转退休手续、缴费基数发生变化或中断参保缴费等因素，都可能造成本年账户余额发生变化。预划标准如下表所示：
在职人员 |
退休人员 |
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划账基数 |
比例 |
划账基数 |
比例 |
最低计入标准 |
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本人缴费工资 |
35周岁（含）以下 |
2.5% |
本人上年度退休养老金总额 |
5%（新中国成立前老职工每年另增200元） |
≤70周岁的退休人员700元；70周岁以上—80周岁的退休人员900元；＞80周岁的退休人员1100元 |
35周岁以上—45周岁（含） |
3.5% |
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45周岁以上 |
4.5% |
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5、参保单位欠缴医保费会带来什么影响？
答：从欠缴医保费的次月起，暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇。
暂停期间不计算职工缴费年限，参保职工所发生的医疗费用由用人单位负担。
用人单位及其职工在足额补缴医保费，并由用人单位交纳滞纳金后，可继续享受社会医疗统筹支付待遇，可以补记缴费年限。但暂停期间职工所发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。
6、怎样办理大额医疗救助？
答：大额医疗救助资金按每人每月10元的标准，由参加职工医保的人员缴纳。在职人员由所在单位在缴纳医保费的同时，从工资中代扣代缴；退休人员大额医疗救助资金于每年1月1日前在参保人员的个人账户中按年一次性扣缴。灵活就业人员由社会保障事务代理机构代收代缴。
通州区原享受住院统筹待遇的职工，需到医保经办部门缴纳大额医疗救助资金。经办机构将提供便捷的缴费方式，方便参保人员及时缴纳大额医疗救助资金。
7、怎样办理大病保险？
答：大病保险资金从当年医疗统筹基金中按每人每月16元的标准筹集，暂不向参保人员个人征集。手续由医保中心统一办理，个人不需要单独办理。也就是说，只要参加了职工基本医疗保险的参保人员，也同时参加了大病保险。
8、怎样参加职工自费补充保险？
答：自费补充保险费的筹资标准是每人每年120元，实行参保个人账户与基金共同分摊的办法筹资。具体为：职工医疗保险统筹基金历年结余中筹资60元，参保人员个人医疗账户中筹资60元。其中，属于个人支付的部分，由医保中心在每年年初预划个人医疗账户时，一次性全额扣缴。（通州区原享受住院统筹待遇的职工，缴费方式参照大额医疗救助）
9、就医有哪些注意事项？
答：（1）门诊就医：参保人员（含在职、退休）持本人医疗保险证历、社会保障卡在全市范围内的医保定点医药机构就医、购药，均实行划卡结算，属个人自负的费用个人支付。
（2）住院就医：参保人员因病住院，凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、社会保障卡在定点医疗机构办理住院手续。在全市范围内的医保定点医疗机构住院的医疗费刷卡结算，出院时属个人自负的费用由个人支付。
（3）异地就医：转诊转院的参保人员异地就医：一次备案手续有效期12个月。有转院单转院：有转诊资质的医院直接办理备案；自主转院：可通过南通医保APP或医保中心办理；长期居住外地的参保人员异地就医：凭异地居住证明,通过手机下载“南通医保APP”、电话传真、邮箱、邮寄等方式或直接至医保中心办理长居外地就医备案手续；探亲或因公出差在外地因病急诊：可电话传真或邮箱发送急诊病历等至区医保中心办理备案手续。
温馨提示：在办理异地就医备案手续后,长三角地区异地就医门诊和住院均可在就医地定点机构直接刷卡结算；其他跨省异地就医住院可在就医地定点机构直接刷卡结算，门诊暂不刷卡结算。
10、零星医疗费用报销需要注意的事项有哪些？
答：门诊报销：凭有效票据（有效票据上没有明细的，须提供盖有医院收费专用章的费用明细清单）、就诊医院的门诊病历或处方、本人身份证及社会保障卡结报；住院报销：凭有效票据、出院小结或诊断证明、住院费用明细清单、本人身份证及社会保障卡结报。参保人员恶性肿瘤门诊化疗的，另须提供化疗记录；参保人员恶性肿瘤门诊放疗的，另须提供放疗小结和放射治疗记录单。本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗，要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用，须提供住院期间的医嘱单。
11、门诊待遇有哪些？
答：门诊待遇（一个结算年度内个人医疗账户资金用完后）
门诊医疗费用 |
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门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额0至4000元的符合规定的普通门诊费用，基金按比例支付。 |
在职 |
退休 |
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70% |
80% |
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特殊病门诊医疗费用 |
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病 种 |
待遇比例 |
限额 |
备注 |
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在职 |
退休 |
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长期精神病 |
70% |
80% |
2400 |
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系统性红斑狼疮 |
4000 |
||||
再生障碍性贫血 |
10000 |
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肺动脉高压 |
80000 |
异地就医人员选择一家备案地的异地定点的三级医疗机构作为定点医疗机构。 |
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血友病 |
30000 |
诊断为重型血友病，其专项门诊医疗费用年累计限额可调整为6万元。 |
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恶性肿瘤（含白血病） 门诊检查治疗 |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
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恶性肿瘤门诊特定放化疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额10万元内参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。异地就医人员应选择一家备案地的异地就医定点的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构。 |
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终末期肾病透析治疗 （含腹膜透析） |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。异地就医人员应选择一家备案地的异地就医定点的具备透析治疗资质的医疗机构作为定点医疗机构，年度限额86400元。 |
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器官移植患者 抗排异治疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。异地就医人员选择一家备案地的异地定点的三级医疗机构作为定点医疗机构。 |
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12、住院待遇有哪些？
答：住院待遇
医疗机构等级 |
起付标准(元) |
报支比例 |
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基本医疗统筹基金 |
大额医疗救助基金 |
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0万-10万 |
10万-20万 |
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三级综合 三级专科 |
1000 800 |
在职 |
91% |
90% |
退休 |
95% |
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二级 |
750 |
在职 |
92% |
92% |
退休 |
96% |
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一级医院 社区医院 |
250 200 |
在职 |
98% |
95% |
退休 |
98% |
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一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 参保职工经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续，到南通市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按照参保地医疗保险政策规定支付；参保人员未经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续，在南通市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%后，其余按照参保地医疗保险政策规定支付。 参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按医疗保险住院待遇规定支付。 按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇(跨省异地住院直接结算参照就医地目录，参保地支付政策）。 |
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符合医疗联合体及签约家庭医生的优惠政策，参照《关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知》（通人社规〔2017〕36号）执行。 |
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13、大病保险待遇有哪些？
答：大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
费用段（元） |
报支比例（起付标准以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
14、自费补充保险待遇有哪些？
答：自费补充保险待遇
职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目（未经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续，在南通市外定点医疗机构发生的，个人先负担10%后），每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为：
医院等级 |
支付比例 |
一级医院 |
55% |
二级医院 |
50% |
三级医院 |
45% |
一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。新参保人员或续保人员，自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。
15、门诊、住院、异地就医需要注意的事项有哪些？
答：门诊就医：参保人员（含在职、退休）持本人医疗保险证历、社会保障卡在全市范围内的医保定点医药机构就医、购药，均实行划卡结算，属个人自负的费用个人支付；住院就医：参保人员因病住院，凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、社会保障卡在定点医疗机构办理住院手续。在全市范围内的医保定点医疗机构住院的医疗费刷卡结算，出院时属个人自负的费用由个人支付；异地就医：转诊转院的参保人员异地就医：一次备案手续有效期12个月。有转院单转院：有转诊资质的医院直接办理备案；自主转院：可通过南通医保APP或医保中心办理；长期居住外地的参保人员异地就医：凭异地居住证明,通过手机下载“南通医保APP”、电话传真、邮箱、邮寄等方式或直接至医保中心办理长居外地就医备案手续；探亲或因公出差在外地因病急诊：可电话传真或邮箱发送急诊病历等至区医保中心办理备案手续。
温馨提示：在办理异地就医备案手续后,长三角地区异地就医门诊和住院均可在就医地定点机构直接刷卡结算；其他跨省异地就医住院可在就医地定点机构直接刷卡结算，门诊暂不刷卡结算。
16、零星医疗费用报销需要注意的事项有哪些？
答：门诊报销：凭有效票据（有效票据上没有明细的，须提供盖有医院收费专用章的费用明细清单）、就诊医院的门诊病历或处方、本人身份证及社会保障卡结报；住院报销：凭有效票据、出院小结或诊断证明、住院费用明细清单、本人身份证及社会保障卡结报。参保人员恶性肿瘤门诊化疗的，另须提供化疗记录；参保人员恶性肿瘤门诊放疗的，另须提供放疗小结和放射治疗记录单。本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗，要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用，须提供住院期间的医嘱单；医疗保险结算年度：每年1月1日至12月30日（节假日不顺延），当年发生的医疗费应当在12月底前报销，特殊情况可延至次年1月。在本市各定点医药机构就医购药直接用社会保障卡刷卡结算，非特殊情况未刷卡结算的费用医保中心不予结报。
17、个人医疗账户资金支付范围有哪些？
答：个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付：个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用（含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）；个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等；个人医疗账户历年结余资金不超过年初（1月1日）历年结余资金的70%，可用于参加经备案的商业医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。
18、职工医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些？
答：应当从工伤保险基金（含职业病）、生育保险基金中支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；各类鉴定费用；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；境外就医的医疗费用；已享受过社会医疗保险（职工医疗保险、居民医疗保险等）待遇的医疗费用；其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。