健康管理是一种个人健康管理服务模式，融合了预防医学、营养学、心理学与临床医学等多学科，主要包括生活方式指导、慢性病预防及医疗服务等方面。健康管理的流程是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理不仅是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密的服务程序，其目的在于使病人以及健康人更好地拥有健康、恢复健康、促进健康，并节约经费开支，有效降低医疗支出。
   随着国外健康管理服务模式的引进，具有中国特色的健康管理服务模式也在探索之中逐步完善和走向成熟。目前我国健康管理还处于起步阶段，尚不完善，南通地区拥有730万人口，经济较发达，健康管理师寥寥无几，临床医生具有得天独厚的优势，可以运用互联网的形式参与家庭健康管理，将防病治病的关卡前移。
   建议市政府及其主管部门及时开展我市家庭健康管理研究, 探索一种新的家庭健康管理模式，即让临床医生运用互联网+，以O2O的形式参与家庭健康管理，从而更专业地解读人群健康现状，制定相应的干预措施，做到生活方式管理、慢性病管理及医疗信息咨询服务的有序结合，将防病治病的关卡前移。具体做法如下：
   1、整合医卫服务资源。整合南通本地各级医院相关专科医生，以及上海各大医院专家教授形成配置合理、科室齐全的医务人员群体，及医务人员的碎片时间，点对点地进行健康宣教、寻医问药等服务；根据病情、病种提出合理的就医指导建议，并精准地为患者找到专科医生，运用相关健康管理平台将政府倡导的分级诊疗得以实现。
   2、加强医务人员教育。对医务人员加强健康管理理念的继续再教育（目前医务人员主要是忙于从事疾病医学工作，对健康管理理念、服务形式和内容了解甚少）。建议卫生主管部门牵头，让更多的临床医生参与传播健康管理理念，开设健康讲堂，进行健康教育，成为健康教育的先行者；让健康讲堂走进机关，走进企业，走进学校。
   3、扩大健康受惠群体。建议市总工会牵头，对企事业单位的工会组织的领导组织学习健康管理的理念。将健康管理作为人人可享的福利，提倡企业为员工在购买健康体检的同时购买健康管理服务，让健康体检不流于形式。
   4、试点医保采购服务。将健康管理服务纳入社保统筹采购范围。让社保统筹资金可以购买医生知识型服务，降低患者医疗成本，将钱用在刀刃上。

   5、广泛开展社会宣传。在公共场所设立电子屏加强健康管理理念的公益宣传。如在新闻媒体、学校、企业食堂、车站候车室、游客中心、市民广场，各大银行业务办理厅、社区等大型公共场所，设置电子屏幕定时滚动播出形式多样的健康教育的知识短片，营造宣传氛围，以提高全民的健康意识，促进居民健康水平提高，打造智慧健康城市。

2017 年 2 月 14 日

民建各位委员：

“关于推广临床医生运用互联网平台参与家庭健康管理的建议”的提案收悉。综合市人社局协办意见，结合我市卫生计生系统居民健康管理工作开展现状，现答复如下：

一、关于健康管理问题

去年9月，党中央、国务院召开了新世纪以来首次全国卫生和健康大会，习近平总书记、李克强总理出席会议并做重要讲话，确立了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”的新形势下党的卫生与健康工作方针。习近平总书记强调：“要把以治病为中心转变为以人民健康为中心，关注生命全周期、健康全过程”。 这是卫生与健康服务理念和服务模式的重大变革，要求我们高度重视健康管理服务。健康管理是根据个人生活习惯、个人病史、个人健康体检等方面的数据分析提供健康教育、健康评估、健康促进、健康追踪、健康督导和导医陪诊等专业化服务。

二、关于健康管理主体

基层医疗卫生机构承担着健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多方病诊疗功能；基层卫生工作者贴近群众，贴近大众，面向基层，面向大众，更了解人民群众的所需所求。因此，基层具备为人民群众提供生命全周期卫生与健康服务得天独厚的条件和天然优势，在普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业方面，都发挥着不可或缺、无可替代的作用。“预防是最经济最有效的健康策略”，“防”始终胜于“治”。健康中国建设目标不仅包含能治疗疾病，更重要的应是使群众不得病、少得病，无病能防，有病能治。实现这一目标，我们需要加强重大传染病预防和慢性病综合防控，推进基本公共卫生服务均等化；同时，提高人民群众的自身保健意识，养成良好的饮食生活习惯，保持乐观、健康的心态，掌握常见的防病、治病知识。这些工作的主战场在基层，主要依靠力量是基层卫生工作者。

三、关于健康管理实施

围绕实施新一轮医改，推动建立分级诊疗制度和现代医学服务模式，实现全过程、全周期、全方位健康服务，家庭医生签约服务是重要突破口。当前，家庭医生签约服务的主体是乡村医生、全科医生，以及经过培训的基层专科医生、少数大医院医生。无论从质量还是数量上，基层人力资源非常有限，需要汇聚各方力量，共同承担责任。在卫生计生系统内，要集全系统之力，推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生间资源共享、业务协同，进一步落实公立医院、专科医院、妇幼保健医院家庭医生签约服务职责，鼓励在职医生下沉到基层多种形式执业，面向区域共同提供家庭医生签约服务。通过信息化创新家庭医生管理服务模式，建立良好的互联互通的信息支撑系统，家庭医生和居民可以在系统内注册和选择等。

具体而言，家庭医生是签约服务主体（第一责任人）。现阶段，家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院（社区卫生服务机构）医师和乡村医生等。每个家庭医生至少配一名助理（目前由护士或公卫医师担任），承担健康管理师职责，组成健康管理服务团队。每3-5个团队至少配备一名二、三级医院专科医师，建立“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层家庭医生；家庭医生负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；家庭医生助理（健康管理师）侧重于健康教育、患者行为干预和日常联络工作等。以家庭为单位，辖区居民与家庭医生签订服务协议。家庭医生首先对签约家庭成员进行健康评估，按照健康评估状况与健康服务需求进行分类，提出针对性、防治结合、持续有效的健康管理服务计划。对签约家庭中的一般人群，定期开展健康教育，控制健康危险因素；对高危人群，开展病情监测，力争疾病早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，开展有针对性的疾病管理服务；对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。

目前，我市正在构建家庭医生签约服务管理信息系统，藉此与居民电子健康档案、基层医疗机构管理信息系统以及二级以上医疗机构各类信息系统互联互通、信息共享，逐步实现对城乡居民全方位、全过程、全周期健康管理服务。

南通市卫生和计划生育委员会

2017年6月28日