这几天，我市38家市本级二级及以上医疗机构，陆续收到一场“及时雨”——我市落实医保基金即时结算改革，一次性拨付的医保预拨资金到账了。这已是各家医疗机构收到的第三笔预拨款。

垫资压力大、结算周期长，是困扰医保定点医疗机构的一个难题。今年5月起，我市根据国家医保局要求启动医保基金即时结算改革，使其得到根本性解决。周转金预付、医疗费用结算预付与即时结算政策相结合，多重保障切实减轻了医保定点医疗机构资金压力，助推医药行业高质量发展。

三重保障 缓解资金周转难题

长期以来，医保基金对定点医院结算采用“后付制”模式，一笔医保应付费用一般都是患者出院的次月才能到医院账上。医疗机构存在垫资压力大、资金周转慢的困境。

为解决这一问题，我市从2012年开始探索建立医保预付金制度，与定点医药机构签订预付管理协议，每年年初发放预付周转金。为加强预付金风险管理，要求申请医药机构诚信服务信用等级为A级、B级，且能够提供有效担保或资产抵押。这一制度推行至今，累计拨付预付金超50亿元，有效缓解了医药机构的压力。

“年初的预付周转金并不能完全解决问题，医院还是会垫付大量资金，医保到次月20日左右结算上个月费用，所以会有20天—50天的周期。”市中医院医保管理科科长杨晓红说。‌

今年启动的即时结算改革，则在每月10日左右，根据每家定点医疗机构上年度月平均医保基金使用情况，按照一定比例划拨一笔资金作为当月的预拨款，进一步提高拨付频次、压缩结算周期，“这笔预拨款，占医院现金流的百分之十几，对缓解医院资金压力十分重要，医院可以有规划地做很多事情，而不是像之前那样全压在月末。”南通大学附属医院财务与运营管理处处长朱爱红说。

至此，周转金预付、医疗费用结算预付与即时结算政策相结合的三重保障机制在我市基本建立。真金白银快速到账，让定点医疗机构的流动资金活起来了，日常运营压力直接“减负”。

数据“跑路” 结算效率大提速

作为医保支付领域的重要变革，即时结算采用“政策+技术”双轮驱动，依托业财一体化系统，搭建医保信息平台即时结算模块，打通与定点医院数据交互壁垒，实现结算金额实时上传、即时结算、准时拨付。

“通过系统自动匹配业务数据，资金拨付自动触发，每个流程节点均可实时追溯。”市医保中心相关负责人介绍，该模式实现了从数据处理到资金到账的全链条自动化，不仅大幅缩短拨付时限，更通过系统自动化处理降低人工核算风险，“这一创新突破，也为后续进一步提高拨付频次，提供了坚实的技术支撑与操作保障。”

为实时把控基金运行，市医保中心坚持做好事前提醒、事中监控、事后审核工作，在全市范围内进行医保基金结算、支付情况专项检查，督促整改，严守合规底线；会同卫健、卫监等部门对重点医疗机构开展现场督查，指导定点单位做好次均费用分析，控制医疗费用不合理增长。

同时，建立即时结算快速响应机制，专人跟进异常数据等问题，通过线上线下结合的方式与医疗机构沟通协调，进一步提升结算准确性与效率。

惠及多方 覆盖范围逐步扩大

“两个院区双轨运行，资金压力明显增大，这笔预拨资金增加了医院现金流，也能帮我们有效防范财务风险、规范医疗行为。”朱爱红说，池子里资金多了，可以及时与供应商结算，提高他们的资金回笼效率，也能帮助他们更好地发展。

医保基金“先付”，让医药机构回款“提前到账”，也让医院更有财力投入到提升医疗服务质量、引进先进医疗设备和优秀医疗人才中去，“设备更新、教学科研、人员薪资，都可以得到更好保障，长远来说，医疗服务水平会得到提升，参保病人也必将从中获益。”朱爱红说。

同样双院区运行的市中医院，还处在建设期，资金压力也较大，“不需要再垫付医保资金，医院的钱就可以游刃有余地投入基础设施建设、专科建设、人才培养，提高医生的业务能力，提升患者的就诊体验。”杨晓红说，医保预拨资金，对医院来说确实是雪中送炭。

即时结算改革，让医保基金在合理范围内得到了更好使用，形成了医院、供应商、参保患者的良性循环。接下来，即时结算的覆盖范围将逐步扩大，让基层医疗机构和药店也能体验到“速结速付”的便利，为医药行业发展装上“加速器”，以医保改革协同联动织密生命健康保障网络。