6月27日上午，南通市医保局在南通市新闻发布厅召开机构组建以来的首场新闻发布会。南通市医保局党组书记、局长张兵介绍了医保局在聚焦便民利民惠民等方面开展的工作情况，并答记者问。

上半年，南通市医保局各项工作高效平稳运转。至5月底，全市基本医疗保险参保人数714.35万人,参保覆盖面稳定在97.78%以上；全市生育保险参保人数127.29万人，比上年末增加10.03万人，增长8.52%；市区照护保险参保人数120.23万人，比上年末增加3.14万人，增长2.7%。

针对群众来信来访集中反映问题和群众办事堵点问题，市医保局深入开展调研，着力在完善医保政策、加强基金监管、深化改革试点、提升经办服务等方面下功夫，主要做了以下几项工作：

一是完善政策，提高保障水平。自7月1日起，调整完善医疗保险相关政策，进一步提高我市医疗保障水平。主要内容可以概括为“两提高、一降低、一完善、一并轨”：

1.统一提高职工医保和居民医保门诊统筹标准。全市职工医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准由3500元提高至4000元；全市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准统一为800元。

2.统一提高职工医保和居民医保住院报支比例。统一调整全市职工医保住院医疗费用各费用段职工医保统筹基金支付比例，对起付标准以上的住院费用，按不同等级的定点医疗机构，报销比例提高了2-3个百分点；调整市本级参保居民住院医疗费用各费用段居民医保基金支付比例，调整了费用分段，将0-2万与2-10万两个段统一调整为0-10万一个段，对起付标准以上住院费用，按不同等级的定点医疗机构，报销比例提高4-6个百分点。

3.降低部分医疗保险乙类药品项目自负比例。将原项目等级为乙4类药品的医保支付等级调整为乙3类；将部分丙类项目及医用材料纳入职工医保自费补充保险支付范围；对部分丙1类材料进行调整，纳入到基本医疗保险支付范围；将市外省内定点医院自制制剂（原由个人自费承担）医保支付等级定为乙2类。

4.进一步完善职工和居民大病保险制度。统一全市职工医保、居民医保大病保险起付标准为10000元（各县<市>2020年1月1日起执行），职工、居民大病保险资金支付比例由原来50%提高至60%、最高为90%。同时，进一步向特殊、困难人群倾斜，属于我市医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，各费用段报销比例各提高5个百分点。

5.落实通州区医保与市区并轨。7月1日起，通州区（含通州湾示范区）职工医保、居民医保以及离休人员医疗统筹、二乙伤残军人医疗、公务员医疗补助以及城乡医疗救助等待遇，按市本级有关规定执行，实现市区统一待遇标准。

二是规范管理，提升服务效能。以老百姓的办事感受为标准，全面梳理医保经办流程，在精简办事程序、减少办事环节、缩短办理时限等方面下功夫，努力为参保人员提供更多便利。

1.放开异地就医医疗机构限制。取消了转诊异地就医人员备案时“应转往市外三级医疗机构”的限制，参保人员办理异地就医备案时只需直接备案到就医地市或省份。7月1日起，将取消市内异地就医购药定点单位信用等级A/B级的限制，市区和各县（市）参保人员可持社保卡在全市范围内医保定点医药机构就医购药。

2.放宽异地转诊备案医院等级限制。转诊备案医院由原规定的三级医院放宽至二级及以上医院（二级专科医院限专科疾病），同时将转院等备案业务延伸至医院，参保人员7月起可在医院直接办理，减少其到医保经办机构办理转诊备案的环节。

3.双向增加异地就医联网定点单位。为方便外地参保人员在通就医，进一步扩大异地就医定点医疗机构数量，目前我市长三角门诊刷卡结算定点单位有26家，跨省异地就医联网结算定点单位有364家，其中市区57家。同样，为方便在外地就医的南通参保人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员），推进长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算，目前上海有近350家医疗机构对我市开放了门诊刷卡结算。

4.减少群众提供的证明材料。对能够在系统中通过查询、数据比对、信息推送等方式获取信息的，直接为参保人员办理相关手续，减少参保人员到窗口递交材料、多次跑的环节，提高办事效率。如，灵活就业人员重新就业后申请退还医保费用的，系统中能查询到实际缴费记录，取消了需提供原始缴费发票的规定，直接办理；参保人员异地就医发生住院期间外购药品，报销时，将需提供医院盖章的证明材料，调整为“住院期间的医嘱单”，取消了其他两项材料。

5.加大对医保定点单位的服务力度。完善我市医疗保险定点单位交互平台，与定点单位实现告知书、报表、通知等各类文件资料在线传输，进一步方便定点单位；取消医药机构申请医保定点需“开展医药服务至少6个月”的时间规定要求，对取得行政许可的医药机构即时受理定点申请并按规定纳入协议管理。

6.推进智能医保移动服务建设。拓展“南通医保”APP功能，改善用户体验，通过医保APP，长居异地参保人员可“不见面”办理长居异地就医备案、异地社区卫生服务中心签约等业务，需要转出医保关系的参保人员可办理转出申请。同时，参保人员在南通还可通过医保APP随时、随地预约挂号、智能候诊、门诊缴费、查询检验报告等。目前已有3家医院、73家药店正式上线，本月底还将新增6家医院、200家药店。

三是多措并举，强化基金监管。按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的要求，扎实开展医保基金监管年活动，建立健全基金监管长效机制，通过组织开展集中宣传月、“三走进三服务”等活动，大力宣传打击欺诈骗保政策，营造全社会关心支持监督医保基金的良好氛围。充分利用视频、数据监控系统，不断加大打击欺诈骗保力度。今年以来，检查定点单位2401家，其中现场检查433家，处理定点单位198家，追回医保基金84.47万元，暂停医保服务1个月以上的定点单位17家，约谈限期整改108家；处理参保人员6人，追回医保基金3.9万元。

四是先行先试，抓好改革试点。深入开展照护保险国家试点，推动照护保险全市城乡全覆盖。目前，通州区照护保险政策已落地，6月起可向经办机构提出申请，待评定通过后可享受相关待遇；如皋市7月1日起把全市居民也纳入了照护保险；其余各县（市）也正按照年底前实现全覆盖积极推进。大力推进按病种付费支付方式改革，确保年底前按病种付费病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上。推进药品耗材集中采购制度改革，提高医保基金使用效率。深化医疗服务价格改革，通过完善医保支付政策引导城乡居民患常见病、多发病时到基层医疗卫生机构就近就医。

记者提问环节，市医保局有关领导就记者们提出的异地就医、个人账户、生育津贴等民生热点问题做出了解答。