通人社规〔2013〕2号 2013年5月6日

市各有关单位：

　　为进一步做好城镇职工基本医疗保险工作，现将《〈南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法〉补充实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》补充实施细则

　　根据《南通市城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发〔2009〕91号）及《〈南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法〉实施细则》（通劳社医〔2010〕2号），结合实际实施情况，现制订有关补充实施细则如下：

　　一、无职工医保的退休人员申请办理职工医保，补缴医疗保险费根据以下几种情况分别处理：

　　（一）从未参加职工医保的退休人员参加职工医保时，按15年一次性补缴。

　　（二）曾经参加过职工医保的退休人员参加职工医保时：

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限超过15年的，按15年一次性补缴。

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限加上中断缴费之前的连续实际缴费年限不足15年的，按补足15年一次性进行补缴。

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限不足15年但加上中断缴费之前的连续实际缴费年限超过15年的，按从中断缴费起计算至法定退休年龄的实际应缴纳年限一次性补缴。

　　以上补缴费用均按单位费率补缴，不划个人账户。

　　二、提前退休、病退及退职人员在办理退休（职）手续时计算的连续实际缴费年限不足最低缴费年限的，应按规定补足最低缴费年限。

　　三、退休人员的个人医疗账户按本人上年度最后一个月养老金为基数划次年账户。参保人员办理退休手续年度的个人医疗账户根据其当年在职时的缴费基数和当年退休时核定时的养老金划账，在年末时进行调整。参保人员因死亡终止医疗保险关系的，在办理医疗保险注销手续时个人医疗账户计算至死亡当月，预划死亡次月至年底的账户资金予以扣减。

　　四、原市区参加住院医保（缴费比例6%）的职工续保的，其缴费年限视同职工医保（缴费比例10%）的缴费年限。

　　五、灵活就业人员缴费中断的，在办理续保时可选择从停保时间开始补缴，也可选择不补缴中断期间的医疗保险费，不补缴中断期间医疗保险费的按新参保对象的待遇享受。

　　六、原补缴年限按各类不同政策处理的单位，一律改按现行政策处理。

　　七、参保人员个人医疗账户资金按下列办法计算利息：年末时，个人医疗账户当年计入资金结余部分，按银行活期存款利率计息；历年资金结余部分，按银行一年期定活两便存款利率计息。各期利率按计息年度中国人民银行公布的同期基准利率的加权平均利率确定。

　　八、参保人员凭家庭户口本或派出所证明于当年年底可至市医保中心，使用个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分为本人的父母、子女、配偶参加当年南通市区城镇职工或城镇居民基本医疗保险缴费。

　　九、异地就医发生的医疗费用应在年度内至市医疗保险经办机构核报，最迟可延期到次年的1月31日前。

　　十、实施办法第二十一条个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗帐户的支付范围主要为：

　　（一）个人医疗帐户资金用于支付基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，门诊转院、乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。

　　（二）医疗帐户历年有结余时，住院基本医疗起付线以下的和起付线以上的由个人按比例负担的医疗费用用个人医疗帐户历年结余资金支付。

　　（三）医疗帐户历年结余超过1000元的，住院转院、乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付费用、挂号费、健康体检等费用用个人医疗帐户历年结余1000元以上的资金支付。

　　（四）个人医疗帐户历年结余超过2000元的，门诊发生的基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目的医疗费用用个人医疗帐户历年结余2000元以上的资金支付。

　　（五）个人医疗帐户历年结余资金2000元以上的部分可用于参加补充医疗保险，部门文件南通市人民政府公报9部门文件为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费。

　　十一、在一个住院过程中，全程参加了居民医疗保险，其间又参加了职工基本医疗保险的，按居民医疗保险待遇享受，也可按时间段分别享受两种待遇，分别支付起付线。

　　十二、参保人员享受医保待遇时，各项基金的支付顺序为：

　　（一）门诊医疗账户有余额时：1.当年账户；2.历年账户；3.门诊统筹、慢性病专项、特殊病专项；4.大病救助；5.低保救助。

　　医疗账户无余额时：1.门诊统筹、慢性病专项、特殊病专项；2.大病救助；3.低保救助。

　　（二）住院1.住院基本统筹；2.历年账户；3.大病救助；4.低保救助；5.重症补充医疗保险。

　　十三、参保人员转外就诊时，个人医疗账户支付途径为：

　　（一）每次转外门诊，个人先负担10%的医疗费用用个人医疗账户资金支付。

　　（二）每次转外住院，个人先负担10%的医疗费用用个人医疗账户历年结余1000元以上的资金支付。

　　十四、重症尿毒症透析治疗（含腹膜透析）和器官移植抗排异治疗的门诊专项医疗费用超限额的，可按通政发〔2009〕91号文件的相关规定重新确定限额；否则，不可享受相关待遇。

　　十五、军人及随军军人配偶基本医疗保险关系转移接续参照我市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续的相关规定办理。