通政办发〔2013〕188号 2013年10月21日
各县（市）、区人民政府，市经济技术开发区管委会，市有关部门和单位：
今年3月，由中国工程院医药卫生部、市人民政府和南通大学共建的智慧卫生协同创新工程正式启动。在此基础上，中国工程院院士牵头的医院-社区糖尿病、高血压一体化管理和新生儿遗传性耳聋基因筛查等协同创新项目相继落户我市。为加大健康惠民工作的推进力度，加快协同创新试点项目启动实施，市卫生局牵头制定了有关试点项目实施工作方案。经市政府同意，现将《南通市新生儿遗传性耳聋基因筛查试点方案》、《南通市医院-社区高血压和糖尿病一体化管理试点工作方案》印发给你们，请认真组织实施。
南通市新生儿遗传性耳聋基因筛查试点工作方案
为减少听力障碍发生，进一步控制出生缺陷发生率，提高出生人口素质，决定在市区（含通州区，下同）开展新生儿遗传性耳聋基因筛查试点工作，特制定本方案。
一、工作目标
借鉴中国工程院院士新生儿遗传性耳聋基因筛查创新项目，通过对新生儿进行耳聋基因筛查，准确做出病因分析，提出早期干预措施，降低耳聋发病率，防残、减残，减少和控制出生缺陷发生率，提高出生人口素质。
二、筛查范围和检测单位
（一）筛查范围。市区常住户口，在市区二级以上（含二级，下同）助产医疗机构出生的新生儿为筛查对象。
（二）检测单位。先期成立两个中心实验室，分别设在市妇幼保健院和南通大学附属医院内，负责对市区二级以上助产医疗机构运送的血液样品进行检测（血片采集技术规范另行下发）。
三、工作内容
（一）采用博奥生物的遗传性耳聋基因芯片检测技术，对被筛查对象的GJB（二）GJB3、SLC26A4和线粒体12SrRNA四个常见耳聋基因的9个突变位点进行检测。
（二）对阳性标本召回并告知基因检测需要进行验证，采用MLPA技术进行验证后，对其进行不同的耳聋基因位点所获结果的遗传咨询。如有必要可以对耳聋结果进行测序。
（三）对新生儿耳聋患者进行耳聋咨询、治疗，佩戴助听器，对听力言语进行康复训练。对达到一定年龄的新生儿患者，进行人工电子耳蜗的治疗，并对听力言语进行康复训练。
四、筛查经费
新生儿遗传性耳聋基因筛查费用，从居民医保和新农合基金中支付。
五、进度安排
（一）启动阶段（2013年10月）
1.确定市妇幼保健院和南通大学附属医院为新生儿遗传性耳聋基因筛查首批检测试点医院。
2.成立筛查组织，组建指导组和专家组。
3.制订实施方案、筛查工作流程及技术规范。
4.组织人员培训、宣传教育。
（二）实施阶段（2013年11月~2014年10月）
1.市区接受分娩医疗机构采集的血样按规定运送至市妇幼保健院或南通大学附属医院。
2.检测医院检测前进行知情告知，对检测结果组织专家进行评估和解答。
3.对检测结果异常的对象联合残联、人口计生等部门实施早期干预。
4.定期上报筛查工作进展情况，并根据检查结果制作动态简报。
（三）试点评估（2014年11月~12月底）
在质控机构每3个月一次运行质量评估的基础上，组织专家进行全面评估，总结经验，发现问题，完善提高，逐步扩大试点范围。
六、保障措施
（一）加强组织领导。市卫生局会同市人社局、财政局、人口计生委、残联、科协等部门和单位共同组成南通市新生儿遗传性耳聋筛查指导组，指导组办公室设在市卫生局，统筹协调推进试点工作。各试点单位确定一名分管同志负责试点工作，确保责任到人，任务落实到位。
（二）完善协作机制。市卫生局负责制定新生儿遗传性耳聋基因筛查技术指导方案；市人社局负责制定新生儿遗传性耳聋基因筛查医保基金支付办法；市残联、人口计生等部门按照各自职责对检测结果异常的实施协同干预。市妇幼保健院负责做好业务培训、宣传引导和质量控制工作。
（三）广泛宣传发动。通过举办健康讲座等形式，普及健康知识，增强群众的自我保健意识，不断提高群众健康水平。新生儿遗传性耳聋基因筛查应遵循自愿原则，采血前充分告知，由新生儿监护人自愿选择。任何筛查相关单位或个人不得在未获得被筛查监护人授权的情况下对外公布相关结果。
（四）定期评估分析。相关部门和单位要及时了解筛查工作进展，会商解决工作推进过程中相关问题，组织专家及时分析筛查结果，全程进行质量控制。各相关单位要结合实际，进一步细化制定具体实施方案。
南通市医院-社区高血压和糖尿病一体化管理试点工作方案
为促进高血压、糖尿病健康管理服务模式转变，提高全民健康水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》和市政府“智慧卫生”建设的总体部署，决定在崇川区部分社区开展医院-社区高血压和糖尿病一体化管理试点工作，特制定本方案。
一、工作目标
借鉴上海市第六人民医院和北京市阜外心血管病医院的先进经验和做法，通过采取医院-社区一体化管理模式，建立大医院和社区卫生服务机构之间高血压、糖尿病规范管理新机制，实现从干预到管理全社区人群（包括一般人群、高危人群、患病人群），从单一疾病到多种慢性病（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中等）综合管理，从注重疾病发病、死亡和危险因素监测到重视提高人群知晓率、患者规范化管理率模式转变，有效控制并发症的发生和发展，方便病人就医，减少医疗费用。
二、试点单位
（一）由通大附院与钟秀街道社区卫生服务中心结对，先在2个社区进行试点。
（二）由市第一人民医院与和平桥街道第一社区卫生服务中心结对，先在2个社区进行试点。
三、工作内容
（一）筛查。对试点社区35周岁（含35周岁）以上常住居民采取问卷调查、体格检查和风险评估等方式开展筛查。有条件的，在社区设置血压测量点（健康加油站），增加高血压检出的机会。糖尿病采用检测空腹血糖的方法进行筛查，发现空腹血糖≥5.6mmol/L的，进行口服葡萄糖耐量检测（OGTT），通过血糖检测发现或诊断糖尿病患者。
（二）诊断和分层（分型）
1.高血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的，在去除可能引起血压升高的因素后预约复查，非同日3次血压高于正常，初步诊断为高血压。根据国家高血压四级分层标准，对患者进行临床评估，确定危险等级，制定个性化治疗方案。如有必要，转诊到对接医院确诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
2.糖尿病。对通过筛查或体检发现的血糖异常者，根据国家诊断标准确诊，对确诊的糖尿病人按照国家标准进行分型分组。对发现危险情况，或存在不能处理的其他疾病时，须紧急转诊。对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或口服葡萄糖耐量检测（OGTT），以进一步明确诊断。
（三）建档。对确诊或各种方式发现的高血压、糖尿病患者及糖调节受损者，建立专项管理档案，并录入计算机。建档信息包括基本信息、病史、体检、辅助检查、诊断治疗情况，以及目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等。
（四）治疗。对确诊的病人制定规范的个性化治疗方案。指导督促高血压、糖尿病人采取相应健康措施，建立良好的生活方式，同时按规范正常服药，最大限度防止急性并发症的发生，减低慢性并发症的风险率。
（五）随访评估
1.对已确诊的高血压、糖尿病患者，社区医生每年要提供至少4次面对面的随访服务。糖尿病患者同时提供每年4次的空腹血糖检测结果。随访可上门服务，也可以电话通知病人到社区卫生服务中心门诊进行。
2.随访内容：（1） 测量患者血压和空腹血糖，检查患者是否有并发症出现，评估是否存在危急情况，对血压、血糖控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg、空腹血糖值<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压、血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，由社区医生或对接医院医生对患者用药作适当调整，2周内随访。（3）对连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到对接医院，由医院和社区医生联合作进一步检查分析，调整治疗方案，直至达到控制效果满意为止。（4）如存在危险情况，或存在不能处理的其他疾病时，须紧急转诊。对紧急转诊者，2周内主动随访转诊情况。
（六）健康体检。对确诊的高血压、糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
五、进度安排
（一）启动阶段（2013年10月）。
1.确定首批试点社区，制定试点工作方案，召开试点工作启动会。
2.成立高血压、糖尿病综合防治技术专家组，组建由临床医生、营养师和全科医师、社区护士等人员组成的团队。
3.组织开展业务培训和对口进修学习。
（二）实施阶段（2013年11月~2014年10月底）
1.确定试点社区35岁以上待筛查常住人口名单。
2.对符合条件的筛查对象进行问卷调查、体格检查及实验室检查，进行风险评估。
3.完成“健康小屋”建设，配备相关设施设备。
4.对筛查出的患者进行确诊和分级分层。
5.建立高血压、糖尿病患者管理信息库，对患者病情和管理效果进行随访评估。
（三） 试点评估（2014年11月~12月底）组织专家对试点单位进行全面评估，总结经验，发现问题，完善提高。在总结试点工作经验的基础上，完善管理模式，逐步扩大试点范围。
六、保障措施
（一）加强组织领导。市卫生局会同崇川区及宣传、财政、民政、人社等部门，统筹协调推进试点工作。领导小组下设办公室，由卫生行政部门主要领导任主任，确保责任到人，任务落实到位。参与试点的综合医院负责制订指导和支援社区的计划，定期派专业技术人员下社区指导，建立转诊绿色通道和技能实训基地，参与对社区管理和实施效果的评估。参与试点的社区卫生服务中心负责组建社区高血压、糖尿病健康管理团队，落实筛查、建档、治疗、随访、体检等各项工作，建立高血压、糖尿病患者管理信息库，同时对病情和管理效果进行评估。疾控机构配合卫生行政部门组织开展高血压、糖尿病防治健康教育、健康促进活动，对辖区内社区高血压、糖尿病防治工作进行质量控制，协同做好督导和考核评估工作。
（二）强化工作协同。各相关部门和单位要高度重视，加强联动，各负其责，密切配合，共同抓好落实。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟定、组织实施和综合管理工作；宣传部门要协同做好健康知识的宣传和总结推广工作；财政部门要负责做好项目所需资金的筹集工作，加强对财政补助专项资金使用的监管，确保资金使用效益的发挥；民政部门要充分发挥社区网底的基础作用，利用社区站点为工作推进提供支撑平台；人社部门要制定完善社区居民到社区卫生服务机构就诊的优惠政策（由市人社部门会同市卫生、财政等部门另行制定下发）。
（三）加大经费支撑。将高血压、糖尿病一体化管理纳入公共卫生服务考核范围，不断完善财政对公共卫生的投入机制，逐步增加公共卫生投入。市、区两级根据试点社区的工作需要和业绩考核，给予必要的经费补助或奖励。
（四）广泛宣传发动。根据社区人群特点，针对性开展健康教育讲座，普及健康知识，提高高血压、糖尿病及其危险因素的认知度和防治水平。要考虑社区的特殊性，利用不同领域的卫生资源和社区资源，充分发挥社区网底作用，保障此项工作高效开展。要建立完善医护支持系统，落实专家咨询、患者俱乐部、热线电话、医生随访等支持渠道，提供支持信息，切实为社区居民提供“零”距离的健康管理服务，树立和扩大社区卫生服务的品牌和影响。
（五）加强考核评价。各相关部门和单位要严格按照职责分工，建立完善考核评价机制，成立由管理人员、相关专家和社区居民为成员的评价工作小组，及时邀请中国工程院院士和有关专家对实施情况进行实地评估，总结经验，发现问题并研究解决对策，推动项目任务的有效落实。各相关关部门和单位要结合实际，进一步细化相关政策措施，制定具体实施方案。