通劳社医〔2010〕2号

市各有关单位：

　　现将《〈南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法〉实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　一、基本医疗保险费的征缴

　　1.《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（以下简称实施办法）第八条中的“上年度月工资总额”是指上年度月平均工资总额。

　　2.实施办法第十四条的“按实际缴费年限补足至15年”，其补缴比例以8%计算。

　　3.参保人员按8%补缴不足年限的费用，均不划个人帐户。

　　4.灵活就业人员在参加养老保险的同时方可参加城镇职工基本医疗保险。其中，养老保险缴费已满15年的人员，确因家庭生活困难，无经济能力同时参加养老保险和医疗保险的，经本人申请、社区劳动保障服务站证明、市医疗保险经办机构审核后，可单独参加医疗保。

　　5.参保人员不可同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，如同时参加，只能享受其中一种医疗保险待遇。

　　二、基本医疗保险基金的管理和使用

　　6.实施办法第二十四条中的“规定的门诊医疗费用”是指实施办法中第二十五条规定的门诊医疗费用和特殊病门诊医疗费用。规定的门诊医疗费用限额超过基本医疗保险支付限额的由大病医疗救助基金支付，但不得超过大病医疗救助基金的支付限额。

　　7.根据实施办法第二十五条第一款规定，2010年度4月1 日以前在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的普通门诊费用不计入当年的年累计600元，2010年的年累计是指从4月1 日起至当年12月31日止的费用（额度450元，9个月内超过部分，1至2000元的普通门诊医疗费用享受门诊统筹）。以后年度以结算年度为准。

　　8.根据实施办法第二十五条第一款规定，长居外地参保人员在居住地约定的定点社区卫生服务机构就诊的可参照执行。参保人员应在当地选择一所符合规定条件、全面实行零差率销售基本药品的社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，办理相应签约认定备案手续后可按本市区医疗保险相关规定享受基本医疗保险门诊统筹待遇。符合规定条件办理了长居外地手续的参保人员须到市医保中心办理签约认定备案手续，认定后年度内不可变更。每年11-12月，可对下年度居住地认定的社区卫生服务机构进行重新认定。

　　9．根据实施办法第二十五条第一款规定，当年未享受专项门诊待遇的在取消专项门诊后，可以全额享受当年的门诊统筹待遇；当年已享受专项门诊待遇的，当年不可享受门诊统筹待遇，在取消专项门诊后，于次年开始享受门诊统筹待遇。

　　10.根据实施办法第二十五条第二款规定，非住院恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植患者抗排异治疗的特殊病门诊医疗的待遇享受年度，分别以申请确认和手术年度的次年开始计第一个年度，以后年度依次类推。

　　长期精神病、非住院恶性肿瘤门诊放化疗的特殊病门诊医疗费用限额，确认后申请当年以年度为限额；重症尿毒症透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者抗排异治疗的特殊病门诊医疗费用限额，分别以确认后申请当年年度限额和相应手术后年度限额为基数按月享受（含确认当月）。

　　11.参保人员在门诊进行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、乳化专用刀、粘弹剂等特殊医用材料费用，可参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。

　　参保人员因精神病长期住院治疗的，年度支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

　　12.根据实施办法第二十八条第二款规定，交通事故中只要一方是机动车的，所发生的医疗费用医疗保险基金不予结付。其它交通事故医疗费已获赔偿的部分医疗保险基金不予结付。

　　13.根据实施办法第二十八条第八款规定，本市区参保人员参加本统筹地区以外的社会医疗保险，未报支部分的医疗费用按照我市市区基本医疗保险的规定核报。

　　三、基本医疗保险待遇享受条件及保险关系管理

　　14. 单位参保人员实行缴费过渡期，其缴费年限是指2010年4月之前的累计实际缴费年限与2010年4月之后的连续实际缴费年限之和。2010年4月1日至2010年12月31日退休的，实际缴费年限不得少于11年，2011年1月1日至2011年12月31日退休的，实际缴费年限不得少于12年，以此类推至15年止。

　　15.原市政府改制文件中已明确缴费年限的破产改制企业协保、保养等人员，缴费年限仍按原规定执行。

　　16.《南通市市区低保职工医疗救助暂行办法》（通劳社医[2002]12号）、《关于妥善解决市区部分人员参加医疗保险有关问题的意见》（通劳社医[2005]6号）、《关于职工办理退休时计算医疗保险缴费年限的通知》（通劳社医[2005]7号）从2010年4月1日停止执行。