通政规〔2010〕10号

崇川区、港闸区人民政府，市经济技术开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

　　现将《南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法

　　第一条  为进一步完善我市社会医疗保障体系，提高医疗保障水平，减轻参保人员住院医疗自费负担，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  市区城镇职工基本医疗自费补充保险是市区（含崇川区、港闸区、市经济技术开发区，下同）城镇职工基本医疗保险的一种补充保险，参保人员在住院期间发生的自费医疗费用，按本办法的规定由自费补充保险资金予以支付。

　　第三条  市区参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和职工以及退休人员，均按本办法参加自费补充保险。

　　第四条  自费补充保险资金实行个人账户与医保统筹相结合。筹资标准为每人每年120元，其中，从参保人员医疗保险个人医疗账户中筹资60元，从城镇职工基本医疗保险统筹基金历年结余中筹资60元。

　　第五条  参保人员缴纳的自费补充保险费用，由市医疗保险经办机构于每年1月1日前自参保人员医疗保险个人医疗账户中一次性全额扣缴。

　　第六条  参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，并经社会保障卡划卡结算的住院医疗费用，由自费补充保险资金支付50%。一个医保结算年度内，支付给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。

　　第七条  下列情形之一的自费医疗费用，自费补充保险资金不予支付：

　　（一）门诊、急诊医疗费用（含门诊慢性病、门诊特殊病）；

　　（二）零售药店购药药品费用；

　　（三）非定点医疗机构住院就医的医疗费用；

　　（四）《市政府关于印发〈南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（通政发〔2009〕91号）第二十八条规定的医疗费用。

　　第八条  自费补充保险实行“即医即报”，参保人员在住院期间发生的符合本办法规定的自费住院医疗费用，出院时直接由社会保障卡划卡结算。

　　第九条  新参加市区城镇职工基本医疗保险或续保的人员，自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。参保人员因停保、退保或其它原因停止医疗保险关系、停止享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇的，自费补充保险待遇同步停止。

　　第十条  市区城镇职工基本医疗自费补充保险资金的筹集、使用和管理等具体工作由市医疗保险经办机构负责。市医疗保险经办机构应进一步完善医疗费用监控机制，将定点医疗机构及医师使用自费药品、诊疗项目和医疗服务设施等医疗行为纳入医疗保险的管理范围。

　　第十一条  定点医疗机构应严格遵循因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，控制参保人员自付率。超过自付率规定的，医疗保险经办机构应根据有关规定和医疗保险服务协议的约定进行处理。

　　第十二条  定点医疗机构应将所有基本医疗保险范围之外的医疗费用记入医疗保险信息系统并及时上传，确保参保人员及时享受自费补充保险待遇。因医保范围外的医疗费用未记入或未及时上传而造成参保人员不能享受自费补充保险待遇的，定点医疗机构应承担相应后果。

　　第十三条  市区城镇职工基本医疗自费补充保险资金纳入财政专户管理，实行单独核算、专款专用。市财政部门应加强对市区城镇职工基本医疗自费补充保险资金的监督管理。

　　第十四条  本办法自2011年1月1日起施行。本办法实施后，个人医疗账户历年结余3000元以上的不再用于支付基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目的费用。