各县（市）区民政局、财政局、农业农村局、卫生健康委员会、医疗保障局、慈善会：

为进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，构建完善低收入困难对象综合救助帮扶体系，市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康委员会、市医疗保障局、市慈善总会等部门联合制定《南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施方案》，现印发给你们。本文件自2024年6月30日起施行，有效期为两年，请各地结合实际按序时进度抓好贯彻落实。

南通市民政局 南通市财政局

南通市农业农村局 南通市卫生健康委员会

南通市医疗保障局 南通市慈善总会

2024年5月29日

南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施方案

为进一步强化基本民生兜底保障，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，加强基本医保、大病保险、医疗救助综合保障与社会力量参与有效衔接，促进分层分类社会救助体系进一步健全完善，根据市委、市政府《关于学习运用“千村示范、万村整治”工程经验有力有效推进乡村全面振兴的实施意见》（通委发〔2024〕1号）要求，现就南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施有关内容明确如下：

一、保险内容

（一）投保险种

重大疾病及意外伤害补充医疗险（意外伤害由第三方赔付的不在理赔范围）。

（二）参保对象

年度在册低收入人口（城乡低保对象、特困供养对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭成员）、困境儿童、未纳入低收入人口范围的原建档立卡低收入人口等六类困难对象，已纳入政府完全兜底保障的机构供养对象不再参加此保险项目。

（三）保费标准

重大疾病及意外伤害住院医疗费用保费标准不低于每人每年150元（其中30元由市慈善总会统筹省、市、县三级慈善资金进行补助）。

（四）补偿标准

参保对象在保险年度内因95种重大疾病（详见附件，有条件的地区也可对重大疾病的病种作进一步拓展或不作疾病限制）或意外伤害在南通市内定点医疗机构住院累计发生的医疗费用（第三方赔付除外），在扣除基本医疗保险统筹支付、大病保险支付、医疗救助、已结算的商业补充保险后，所有符合基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）规定的个人自付的合规医疗费用剩余部分按照不低于98％的比例进行补偿。

合规医疗费用：符合南通市基本医疗保险政策报销范围内的医疗费用。

自费医疗费用部分：基于精准帮扶的原则，如年度总赔付未达到除服务费之外的保费总额，截止次年3月底前对年度结算结余部分进行二次赔付。二次赔付可以不限病种、不限地区，且优先赔付产生大额自费医疗费用的承保对象。

各地区年度总赔付额要达总保费的92％以上。对个人的医疗保障政策性赔付总金额不得大于其总支出额。

（五）保险期间

保险期间为每年的1月1日至12月31日。

二、工作进度

（一）1-5月份，完成上年度“低补保”项目理赔和总结评估工作。

（二）6-9月份，指导各地按程序确定项目实施单位。

（三）10-12月份，重点协调推进“低补保”项目理赔实施。

三、其他事宜

（一）各地可根据本地实际进一步调整优化保障范围和补偿标准，但不得缩减保险险种、参保对象范围、保费标准以及定点医疗机构范围。其他有关执行事项，请按《关于印发<南通市低收入困难对象补充保险救助—“低补保”项目实施方案>的通知》（通民发〔2022〕21号）有关精神落实。从2024年起，“低补保”项目常态化实施，如遇新情况，由市民政局联合相关部门及时调整完善。执行过程中遇到的具体问题，由相关组织实施部门和承保单位联合协商解决。

（二）省、市、县三级慈善组织安排的资金按各地承保合同确定人数支付，一般于每年10月底前统一归集到各项目实施牵头单位，如合同实施后人数发生变化，次年度统一结算。

   

附件：补充医疗保险涉及的95种重大疾病目录

附件

补充医疗保险涉及的95种重大疾病目录

1. 恶性肿瘤

2. 急性心肌梗塞

3. 脑中风后遗症

4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术

5. 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

6. 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

7. 多个肢体缺失

8. 急性或亚急性重症肝炎

9. 良性脑肿瘤

10. 慢性肝功能衰竭失代偿期

11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

12. 深度昏迷

13. 双耳失聪

14. 双目失明

15. 瘫痪

16. 心脏瓣膜手术

17. 严重阿尔茨海默病

18. 严重脑损伤

19. 严重帕金森病

20. 严重III度烧伤

21. 严重原发性肺动脉高压

22. 严重运动神经元病

23. 语言能力丧失

24. 重型再生障碍性贫血

25. 主动脉手术

26. 肌营养不良症

27. 细菌性脑脊髓膜炎

28. 多发性硬化

29. 胰岛素依赖型糖尿病

30. 急性坏死性胰腺炎

31. 经输血感染艾滋病病毒

32. 脑动脉瘤开颅手术

33. 侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

34. 终末期肺病

35. 脊髓灰质炎

36. 系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎

37. 原发性心肌病

38. 植物人

39. 严重溃疡性结肠炎

40. 重症肌无力

41. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

42. 2型糖尿病

43. 慢性支气管炎伴肺气肿

44. 慢性阻塞性肺疾病

45. 甲状腺功能亢进症

46. 肾病综合征

47. 血友病

48. 肝炎后肝硬化

49. 老年性白内障

50. 先天性心脏病

51. 耐药结核病

52. 唇腭裂

53. 尘肺

54. 地中海贫血

55. 克罗恩病

56. 严重肠道疾病并发症

57. 严重瑞氏综合征（Reye综合征，也称赖氏综合征、雷氏综合征）

58. 严重的Ⅲ度房室传导阻滞

59. 严重感染性心内膜炎

60. 严重的骨髓增生异常综合征

61. 严重癫痫

62. 自体造血干细胞移植

63. 肺淋巴管肌瘤病

64. 肺泡蛋白质沉积症

65. 严重面部烧伤

66. 亚急性硬化性全脑炎

67. 脊髓小脑变性症

68. 进行性多灶性白质脑病

69. 神经白塞病

70. 埃博拉病毒感染

71. 主动脉夹层血肿

72. 重症急性坏死性筋膜炎

73. 骨髓纤维化

74. 严重慢性缩窄性心包炎

75. 主动脉夹层瘤

76. 严重大动脉炎

77. 严重结核性脑膜炎

78. 严重肾上腺脑白质营养不良

79. 严重强直性脊柱炎

80. 严重慢性呼吸衰竭

81. 因职业关系导致的艾滋病病毒（HIV）感染

82. 器官移植导致的HIV感染

83. 肺源性心脏病

84. 多处臂丛神经根性撕脱

85. 严重川崎病

86. 丝虫病所致象皮肿

87. 胰腺移植

88. 疯牛病

89. 严重的原发性硬化性胆管炎

90. 溶血性链球菌引起的坏疽

91. 颅脑手术

92. 肝豆状核变性（或称Wilson病）

93. 需手术切除的嗜铬细胞瘤

94. 进行性核上性麻痹（Steele-Richardson-Olszewski综合征）

95. 范可尼综合征