南通1983年进入老龄化社会,先于全国17年、全省4年。

统计数据显示,南通市区70岁及以上的老年人90%患有慢性病,全市需要护理照料的失能和半失能者约达32万人,市区老年人口中失能者约3万 人,其中三分之一是生活不能自理,且经常出现感染、高烧、褥疮、坏疽等家庭难以处理的终末期病人。

所以,南通出台这个制度的目的在于解决长期失能者的生活照料和生活护理问题,减轻失能人员家庭的事务性及经济负担,更好地保障失能人员享受到 有质量的服务,提高其生活质量和尊严。

南通市基本照护保险的覆盖范围为:市区(崇川区、港闸区、市经济技术开发区)范围内的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。
目前,筹集标准为每人每年100元,其中:个人缴纳30元/人,医保统筹基金筹集30元/人,政府补助40元/人。
照护保险基金按年度筹集,参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。个人缴费部分:
1、参加职工基本医疗保险的人员,由市医保中心年初预划全年账户时,统一从医疗保险个人医疗账户中划转。
2、参加居民基本医疗保险的人员,在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳(其中:未成年人(含在校学生)以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(1-2级)由政府全额补助,个人无需缴纳)。
医保统筹基金筹集部分,每年年初按照参加照护保险的职工医保和居民医保人数分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集。
政府财政补助部分,由市财政于每年年初一次性划入。
照护保险基金建立动态稳定的筹资机制,多渠道筹集资金,接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实基本照护保险基金。
参保人员因年老、疾病、伤残导致失能,经过不少于6个月的治疗,经评定符合重度失能标准(《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)总评分低于40分),生活不能自理、需要长期照护的,可以享受照护保险待遇。
参保人员接受协议服务机构的照护服务,发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围,由保险基金按标准支付。照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。

经评定,符合享受待遇条件的人员,在协议服务机构照护床位或居家发生的属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用,不设起付线,由照护保险基金按比例支付:

1、在协议服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的,照护保险基金支付60%,同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。

2、在协议服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的,照护保险基金支付50%。

3、接受协议服务机构提供居家上门照护服务的,照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付,月度限额暂定1200元。

4、政策实施初期,根据我市照护服务社会化实际,对居家接受非照护服务机构照护服务的发放照护补助。补助标准为每天15元,按天计算、按季发放。

参保人员因病情入住医疗机构住院治疗或其他原因停止接受居家照护服务的,参保人员或代理人应及时向照护保险经办机构报送补助变更申请,停止补助发放。

同时为使失能人员接受到有质量的、专业的照护服务,鼓励失能人员接受照护服务机构服务,逐步降低照护补助标准,直至取消照护补助。

照护保险经办机构对定点照护服务机构照护床位符合规定的照护费用,实行床日包干管理,按床日定额结算,床日费标准目前暂定为70元(可按医院、护理院、养老院分档)。定点照护服务机构应根据患者病情合理提供照护服务,不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员。

参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的,其符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构按床日定额结算。

定点照护服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家照护服务,在支付标准范围内按实结算。

参保人员凭本人社会保障卡接受定点照护服务机构照护服务,照护服务终结后,照护服务费用通过社会保障卡联网结算。照护服务费用中,应由个人承担的费用,由参保人员个人支付给定点照护服务机构;应由照护保险基金支付的费用,由照护保险经办机构与定点照护服务机构按月结算。

照护保险经办机构应严格审核定点照护服务机构发生的照护服务费用和服务质量,不符合规定的,照护保险基金不予支付;符合规定的,可预留一定比例的服务质量保证金,于年终考核结算。

符合享受待遇条件的人员,可由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料以及代理人身份证等其他相关材料向照护保险经办机构提出申请,填写《南通市基本照护保险参保人员重度失能评定申请表》,并对申请事项的真实性和变更的及时性作出承诺,由参保人或代理人签字确认。

申请人提供材料完整的,经办机构在收到评定申请之日起60日内,经过现场评定、走访调查、公示等流程,由市劳动能力鉴定中心出具评定结论。

评定结论符合享受待遇条件的人员,可凭评定结论告知书及社会保障卡等资料,在规定的照护保险服务方式中选择一种,享受照护保险待遇。

《南通市基本照护保险参保人员重度失能评定申请表》可至南通市人力资源和社会保障局网站医保之窗下载专栏(网址:http://www.jsnt.lss.gov.cn)下载,填写完整并备齐相关资料后,报送至南通市政务中心(工农南路150号)裙楼三楼E013号窗口。

申请人或代理人对失能评定结论有异议的,可向市照护保险联席会议申诉。市照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

每1-2年或根据情况对享受照护保险待遇的人员进行复评,经复评,不符合照护保险待遇享受条件的,不得享受照护保险待遇。

待遇终止:

参保人员因病情好转或其他原因应停止照护保险待遇的,参保人员或代理人应及时办理照护保险待遇终止手续,协议服务机构应同步停止照护保险服务的费用收取。

不予受理评定申请的情形:

以下情形,照护保险经办机构不予受理失能评定申请:

1、未参加照护保险的; 2、患病治疗期未满6个月的; 3、距上次评定结论作出之日起,未满6个月的。

不享受照护保险待遇情形:

参保人员的医疗保险定点医院住院治疗期间,不享受照护保险待遇。

属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用,照护保险基金不予支付。

具备本市医疗保险定点资格的医院、护理院、社区卫生服务中心,以及具备相应医疗资质或与定点医院、护理院、社区卫生服务中心签订合作服务协议的养老服务机构,设置符合规定的照护病区和照护床位的,均可申请为定点照护服务机构。经营规模较大、有资质的照护服务人员数量较多,能提供符合照护标准服务的企业,也可申请为定点照护服务机构,提供居家照护服务。

人力资源社会保障部门参照南通市定点医疗机构管理办法的相关要求,对定点照护服务机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准,经审核确认后颁发相关资格证书和标牌,并建立定点照护床位备案管理制度。

定点照护服务机构违反照护保险服务协议,造成照护保险基金损失的,由照护保险经办机构根据国家有关规定及服务协议约定,追回基金损失和违约金,按情节轻重责令改正或限期整改、暂停照护保险服务、解除照护保险服务协议;情节严重的,由市人力资源社会保障部门取消定点资格,并按有关规定依法予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

照护保险服务实行协议管理,照护保险经办机构与定点照护服务机构应签订服务协议,明确双方的权利、义务,约定服务范围。定点照护服务机构应按照协议约定提供照护服务,规范服务流程和服务行为,提供的服务要符合服务标准,尤其要尊重参保患者的生命尊严,突出对参保患者的人文关怀,尽可能地为参保人员提供适宜、安宁的长期照护服务。

为保证《意见》按期实施,并为完善政策积累经验,在政策实施初期明确相关规定如下:
对入住协议服务机构照护床位的人员,照护保险经办机构将部分失能评定事项,委托给协议服务机构。协议服务机构在照护保险经办机构指导下,受理失能评定申请、进行评定审核等。照护保险经办机构应建立相应的抽查监督机制。
在协议服务机构中的护理院、养老机构照护床位接受照护服务的,符合享受照护保险待遇的人员,照护保险待遇分别暂按每人每天36元、25元标准,按天计算享受待遇。
居家接收非照护服务机构照护服务的,由参保人员或代理人先行申报,填写照护保险补助申请表,经评审符合照护保险规定的,发放照护补助。照护补助按天计算,并于季末后第一个月发放上一季度补助至参保人员社会保障卡银行储蓄账户中。

参保人员因病情入住医疗机构住院治疗或其他原因停止接受居家照护服务的,停止补助发放,参保人员及代理人应及时向照护保险经办机构填报变更申请表。

参保人员、协议服务机构及其工作人员、照护保险经办机构工作人员违反照护保险管理规定和协议约定的,参照《中华人民共和国社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》、《南通市居民基本医疗保险办法》等,依法依规处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
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