南通市通州区职工医疗保险就医结算指南(2018年版)

来源:南通市政府网站发布时间:2018-01-19 10:04:10字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
一、门诊就医参保人员(含在职、退休)持本人医疗保险证历、社会保障卡(医保卡)在本区范围内各定点医疗机构及南通市区及其他县(市)二级及二级以上定点医疗机构、医疗保险诚信服务信用等级为A、B级的其它定点医疗机构以及信用等级为A、B级的定点零售药店就医、购药,均实行划卡结算,属个人自负的费用个人现金支付。257422839563

  一、门诊就医

  参保人员(含在职、退休)持本人医疗保险证历、社会保障卡(医保卡)在本区范围内各定点医疗机构及南通市区及其他县(市)二级及二级以上定点医疗机构、医疗保险诚信服务信用等级为A、B级的其它定点医疗机构以及信用等级为A、B级的定点零售药店就医、购药,均实行划卡结算,属个人自负的费用个人现金支付。

  二、住院就医

  参保人员因病住院,须凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、社会保障卡(医保卡)在定点医疗机构办理住院手续。在本区定点医疗机构及南通市区及其他县(市)二级及二级以上定点医疗机构、医疗保险诚信服务信用等级为A、B级的其它定点医疗机构住院的医疗费刷卡结算,出院时属个人自负的费用由本人支付。

  三、异地就医

  1.转诊转院的参保人员异地就医:

  因病情需要转南通市外三级医院(或指定医院),实行逐级转诊制度。须凭本区二级及以上定点医院出具的转院申请表和相关门诊病历,报区医保中心备案核准后方可转院,办理一次备案手续有效期12个月(危急病人可先转诊,在转诊出院后30天内补办手续),其中住院可选择直接刷卡结算。

  2.长期居住外地的参保人员异地就医:

  现金结算:填写《南通市通州区基本医疗保险长期居住外地就医申请表》,在居住地选择1-6家医保定点医院(含社区卫生服务机构)和2家定点零售药店,附异地居住证明材料报区医保中心备案,作为本人异地就医的定点机构。异地就医定点机构需经查询确认为当地医保定点单位,或者无法查询到但经居住地医保经办机构确认盖章。

  刷卡结算:凭异地居住证明材料直接至区医保中心办理备案手续,省内异地就医门诊和住院均可在异地就医定点机构直接刷卡结算(特殊病专项备案的个人账户资金用完后暂不刷卡结算),跨省异地就医住院可在异地就医定点机构直接刷卡结算,门诊暂不刷卡结算。

  3.探亲或因公出差在外地因病急诊:应在当地医保定点医院就诊,所发生的医疗费用,报销时应出具单位证明和急诊病历等相关资料。

  四、零星医疗费用报销须知

  1.门诊报销:须凭有效票据(电脑票据,无电脑票据的需提供当地医疗保险经办机构证明)、病历、检查报告单(并一致相符)、本人身份证及社会保障卡(医保卡)结报。

  2.住院报销:须凭有效票据、出院小结、费用明细清单(加盖医院收费专用章)、必要时提供住院病历(即入院记录)及医嘱单复印件并由病案室盖章、门诊病历、转院审批表、本人身份证及社会保障卡(医保卡)结报,如特殊情况报销需要提供其他证明材料或复印件。参保人员恶性肿瘤门诊化疗的,另须提供医院盖章的化疗记录;参保人员恶性肿瘤门诊放疗的,另须提供医院盖章的放疗小结和放射治疗记录单。

  3.医疗保险结算年度:为每年1月1日至12月30日(节假日不顺延),当年发生的医疗费应当在12月底前报销,特殊情况可延至次年1月。

  在本区各定点机构及南通市区及其他县(市)二级及二级以上定点医疗机构、医疗保险诚信服务信用等级为A、B级的其它定点机构直接用社会保障卡(医保卡)办理刷卡结算,非特殊情况未刷卡结算的费用医保中心不予结报。

  参保人员未经批准自投医院、自购药品所发生费用及医院医嘱单以外的费用医疗保险基金不予支付。

  五、医疗保险待遇与支付标准

      1、门诊待遇(一个结算年度内个人医疗账户资金用完后)

 

门诊医疗费用
门诊统筹:在签约的定点社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额0至3500元的符合规定的普通门诊费用,基金按比例支付。在职退休
70%80%
特殊病门诊医疗费用
病  种待遇比例限额备注
在职退休
长期精神病70%80%2400
系统性红斑狼疮4000
再生障碍性贫血10000
血友病30000诊断为重型血友病,其专项门诊医疗费用年累计限额可调整为6万元。
恶性肿瘤(含白血病)门诊检查治疗4000待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
恶性肿瘤门诊特定放化疗一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。
终末期肾病透析治疗 (含腹膜透析)一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构,实行按病种收付费结算。
器官移植患者                抗排异治疗一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为:手术后第一年10万元,第2年9万元,第3年7.5万元,第4年及以后6.5万元。

  2.住院待遇

医疗机构等级起付标准(元)
报支比例
基本医疗统筹基金大额医疗救助基金(连续缴)
≤2万2万-10万10万-20万
<5年≥5年
三级综合三级专科1000800在职83%88%85%90%
退休87%92%
二级750在职85%90%87%92%
退休89%94%
一级医院社区医院500300在职90%94%90%95%
退休94%98%
1.一年内多次住院的,从第二次起,按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。2.参保职工在转往医院发生的、符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,个人先负担10%,其余按医疗保险待遇规定支付。 3.参保人员因精神病长期住院治疗的,一个结算年度支付一个住院起付标准,其余按医疗保险住院待遇规定支付。 4.按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定,在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后,再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。符合医疗联合体及签约家庭医生的优惠政策参照《关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知》(通人社规〔2017〕36号)执行。

  3.大病保险待遇

  参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分,大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

费用段(元)报支比例(起付标准以上)
0—50000(含)50%
50000-100000(含)60%
100000—200000(含)80%
200000以上90%

  4.自费补充保险待遇

  职工在定点医疗机构住院期间,使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目(在转往医院发生的,个人先负担10%后),每次住院超过600元以上的部分,自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定,支付比例为:

医院等级支付比例
一级医院55%
二级医院50%
三级医院45%

  一个医保结算年度内,自费补充保险资金最高支付限额10万元。新参保人员或续保人员,自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。

  六、个人医疗账户预划

在职人员退休人员
划账基数比例划账基数比例最低计入标准
本人缴费工资35周岁及以下2.5%本人上年度退休养老金总额5%(建国前老职工每年另增200元)70周岁(含)以下600元;70周岁以上至80周岁(含)800元;80周岁以上1000元。
35周岁以上—45周岁3.5%
45周岁以上4.5%
1.个人医疗账户资金,于每年年初一次性预划,年末时,根据单位和个人实际缴费情况予以调整。    2.参保职工在年度内办理在职转退休手续、缴费基数发生变化或中断参保缴费等因素,都可能造成本年账户余额发生变化。

  个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付:

  七、个人医疗账户资金支付范围

  1.个人医疗账户资金,用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用(含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用)。

  2.个人医疗账户历年结余资金,用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用,住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用,以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。

  3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分,可用于参加补充医疗保险,以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。

  八、特别提醒:参保单位或个人欠缴基本医疗保险费的,从次月起暂停相应参保人员医疗统筹基金支付待遇的享受,暂停期间参保人员所发生的医疗费用由用人单位或个人负担。

  通州区医保中心地址:通州区碧华路197号政务服务中心

  联系电话:业务科:86108101   医疗科:86541625


  南通市通州区医疗保险基金管理中心

  2017年12月


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