关于印发《南通市医疗保险定点单位综合考核办法》的通知

发布时间:2017-06-28 16:58:45字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
各县(市)、通州区人力资源和社会保障局,各有关单位:为进一步加强和规范对医疗保险定点单位的管理,更好地为参保人员提供医疗保险服务,根据国家、省、市有关医疗保险文件规定,结合本市实际,我局制定了《南通市医疗保险定点单位综合考核办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。247883342661

各县(市)、通州区人力资源和社会保障局,各有关单位:

为进一步加强和规范对医疗保险定点单位的管理,更好地为参保人员提供医疗保险服务,根据国家、省、市有关医疗保险文件规定,结合本市实际,我局制定了《南通市医疗保险定点单位综合考核办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

南通市人力资源和社会保障局

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南通市医疗保险定点单位综合考核办法

为推动我市医疗保险事业健康发展,促进医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调,进一步加强定点单位管理、规范医疗保险服务行为,控制不合理医疗费用增长,保障参保人员基本医疗权益,根据国家、省医疗保险规定和《南通市职工医疗保险办法》(通政规〔2015〕4号)、《南通市居民基本医疗保险办法》(通政规〔2015〕5号),制定本办法。

一、考核对象

南通市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店,生育保险定点医疗机构(以下统称定点单位)。

二、考核范围

医疗保险定点单位为职工医疗保险、居民基本医疗保险参保人员提供的医疗保险服务,为离休、二等乙级医疗统筹人员提供的医疗保障服务生育保险定点单位为参保人员提供的生育保险医疗服务纳入本办法考核。

上述参保人员含异地就医参保人员。

三、考核方法

南通市医疗保险定点单位综合考核按定点医疗机构和定点零售药店分别进行,具体考核方法如下:

(一)定点医疗机构综合考核

定点医疗机构综合考核实行分类评分、综合评等,即:综合考核分医保服务管理考核(以下简称服务管理考核)、医疗费用管理考核(以下简称费用管理考核)两类,分别考核评分,并根据分类评分结果等情况进行综合评等,确定综合考核等级。

1服务管理考核

服务管理考核覆盖所有服务人群,不分险种,统一组织,由日常检查与年终考核两部分组成,主要对定点医疗机构提供医疗保险服务的规范性进行考核评价,包括管理制度情况、信息系统管理、就医管理、药品和医疗项目管理等方面,基础分值100分,实行扣分制,即:服务管理考核得分=100-年度内历次检查考核扣分分值。各类型定点医疗机构具体评分标准见附件1-4

日常检查采取专项检查与普查、抽查相结合,现场检查与数据分析监控、视频管理等网上稽查管理相结合的方法。原则上,每年对定点医疗机构的检查不少于两次,抽查门诊处方不少于抽查时段总量的10%或不少于100张,抽查住院病历不少于抽查时段总量的5%或不少于20份。对检查中发现的问题,医疗保险经办机构向定点单位发送相应的告知书,并按规定进行处理。

年终考核采取现场检查、资料送审、网上稽查等方式相结合进行考核。

2费用管理考核

费用管理考核是对定点医疗机构管理医疗费用的成效进行考核评价,包括门诊及住院的次均费用增幅等医疗费用考核指标(以下简称考核指标)执行情况,以及临床重点科室建设等方面。

定点医疗机构费用管理考核采用综合评分法,分职工医疗保险、居民基本医疗保险、离休医疗统筹、生育保险等险种计分;各险种分别设置考核指标,每险种考核指标分值总分均为100分,具体考核标准见附件5;职工、居民基本医疗保险及离休医疗统筹按定点医疗机构类型,设置考核指标的分值权重;年终,经办机构根据各险种费用管理考核结果,结合年度结算总量指标执行情况、国家重大政策调整、异地就医等情况,综合计算确定各险种费用管理考核得分;定点医疗机构年度费用管理考核得分=∑(各险种费用管理考核得分×各险种费用占全部险种费用的比重)。

1)考核指标基数:

各定点医疗机构考核指标,2017年度以2016年度的实际发生数为基数,2018年起以上年度考核指标的目标值为基数,实际发生数超过考核指标目标值的,其超出部分不纳入下一年基数。离休医疗统筹的考核指标,实际发生数低于考核指标的,以实际发生数作为下一年的基数。如政策有重大调整的,考核基数由人力资源社会保障部门另行确定。新纳入协议管理(上年度或当年度定点)及上年未发生费用的定点医疗机构的考核指标基数,以上年同类、同期定点医疗机构平均数为基数。

2)有关考核计分:

定点医疗机构某险种出现当年度相关考核指标未发生费用等特殊情况的,该项考核指标不纳入费用管理考核范围,该险种年度医疗费用考核得分取该单位该险种有费用的考核指标得分之和,按基本分值换算成百分制的分值。定点医疗机构有核定床位,但当年住院人次较少的,住院考核指标的考核也可参照执行。

生育保险定点医疗机构当年度仅有计划生育医疗费用的,生育保险费用管理考核得分,按该医疗机构医保服务管理考核得分计算;医疗保险定点护理院的离休医疗统筹费用管理考核得分,以及为我市参保人员提供异地就医划卡结算并与我市直接联网的外省定点医疗机构的费用管理考核得分,按该医疗机构医保服务管理考核得分计算;二乙医疗统筹费用管理考核得分,按职工医疗保险费用管理考核得分计算。

根据基金运行情况,结合定点医疗机构年度费用结算总量指标执行情况进行费用管理考核评分,对不超年度结算总量的,费用管理考核得分不低于基本分值的80%。对社区卫生服务中心住院费用管理给予扶持,结合医疗保险服务情况确定其费用管理考核得分。

(二)定点零售药店综合考核

定点零售药店综合考核实行服务管理与费用管理综合考核评分、直接分档评等。

定点零售药店综合考核由日常检查与年终考核两部分组成,主要对定点零售药店提供医疗保险服务的规范性进行考核评价,包括管理制度情况、信息系统管理、配售药管理、药品管理以及年度费用总量指标执行情况等方面,基础分值100分,实行扣分制,即:定点零售药店综合考核得分=100-年度内历次检查考核扣分分值(服务管理)-超年度费用总量指标扣分分值(费用管理)。定点零售药店综合考核具体评分标准见附件6

定点零售药店服务管理考核的日常检查及年终考核方式、方法和要求,同定点医疗机构服务管理考核。

(三)综合评等

综合评等是对定点单位年度医疗保险工作的总体综合评价,根据服务管理考核与费用管理考核等情况综合评定,按优秀、良好、一般、不合格确定考核等级。

1定点医疗机构的综合评等。定点医疗机构服务管理考核得分70分(含)以上的,综合考核得分以服务管理考核、费用管理考核得分按6:4权重计分,综合考核得分在90分(含)以上的,考核等级为优秀;综合考核得分在90分以下、80分(含)以上的考核等级为良好;综合考核得分在80分以下、70分(含)以上的考核等级为一般。综合考核、服务管理考核得分70分以下的,考核等级为不合格。

2定点零售药店的综合评等。年终,按定点零售药店综合考核得分,对照前款分数分档进行评等,确定定点零售药店考核等级。

(四)各统筹地区人力资源和社会保障部门应根据基本医疗保险等基金运行情况,确定年度考核指标,并纳入医疗保险服务协议管理。

四、考核结算与奖惩

(一)考核结果与诚信保证金结算挂钩

考核结果与定点单位诚信保证金的结算挂钩。定点医疗机构的服务管理考核和费用管理考核结果分别各挂钩定点医疗机构诚信保证金的50%;定点零售药店综合考核结果挂钩定点零售药店的全额诚信保证金。年终,根据考核得分拨付挂钩诚信保证金。

1.定点医疗机构服务管理考核、定点零售药店综合考核挂钩诚信保证金的拨付。

1)考核得分在80分及以上的定点单位,全额拨付挂钩诚信保证金。

2)考核得分在70(含)~80分之间的定点单位,低于80分的,每低1分扣减当年挂钩诚信保证金的5%

3)考核得分在70分以下的,当年挂钩诚信保证金按40%拨付。

2定点医疗机构费用管理考核挂钩诚信保证金的拨付。

根据各险种的费用管理考核得分,分别计算各险种的费用管理考核挂钩诚信保证金拨付额。

1)费用管理考核得分在90分及以上的定点单位,全额拨付挂钩诚信保证金。

2)费用管理考核得分在70(含)~90分之间的定点单位,每低于901分扣减挂钩诚信保证金的2%,经办机构根据年度基金运行情况,适当调整扣减比例,扣减比例可上下浮动一个百分点。

3)费用管理考核得分在70分以下的单位,拨付费用管理考核挂钩诚信保证金的40%

(二)奖惩

1考核等级为优秀的,由市人力资源和社会保障部门通报表扬,并在诚信服务信用等级升级、医疗费用预付和费用结算总量指标确定等方面优先调整。

2考核等级为不合格的定点单位,责令改正,整改后仍不符合规定要求的暂停医疗保险服务1-6个月。

3连续二个年度考核等级不合格的,解除服务协议,情节严重的,终止医保服务。

五、组织领导

定点医疗机构和定点零售药店的考核工作由各统筹地区医保经办机构组织实施,根据医疗保险服务管理考核和医疗费用管理考核情况,分别考核评分并对定点单位综合评等,同时落实对定点单位的各项考核奖惩措施。

各统筹地区医保经办机构必要时可组织相关职能部门联合开展考核。

六、各县(市)、通州区应结合本地实际,按照本办法制定实施细则,强化对定点单位医疗、生育保险服务和费用管理的考核,充分发挥考核的激励、约束作用。

七、本办法自2017年1月1日起执行。原《关于印发〈南通市医疗保险定点单位综合考核办法〉的通知》(通人社规〔2016〕8号)文件同时废止。

附件:1南通市医疗保险定点医院医保服务管理考核评分标准

           2南通市医疗保险定点社区卫生服务中心(站)医保服务管理考核评分标准

           3南通市医疗保险定点门诊部(诊所)、厂矿卫生所(室)医保服务管理考核评分标准

           4南通市医疗保险定点护理院医保服务管理考核评分标准

           5南通市医疗保险定点医疗机构医疗费用管理考核评分表

           6南通市医疗保险定点零售药店综合考核评分标准

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