海安县职工医疗保险实施办法解读

发布时间:2017-02-23 10:53:58字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
海安县职工医疗保险实施办法第一章 总则第一条 为完善职工医疗保险制度,切实保障我县广大职工的基本医疗需求,维护职工的合法利益,按照《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)及《市政府关于印发〈南通市职工医疗保险办法〉的通知》(通政规〔2015〕4号),结合本县实际,制定本办法。243175839563

  第一章  总则
  第一条  为完善职工医疗保险制度,切实保障海安县广大职工的基本医疗需求,维护职工的合法利益,按照《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)及《市政府关于印发〈南通市职工医疗保险办法〉的通知》(通政规〔2015〕4号),结合本县实际,制定本办法。
  第二条  本县行政区域范围内的用人单位及其从业人员、退休人员、退职人员(以下统称职工)的医疗保险适用本办法。
  第三条  职工应当参加职工医疗保险。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员),可以参加职工医疗保险。
  在本县办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员,可以参加职工医疗保险。
  第四条  职工医疗保险坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应的原则;坚持医疗保险费由用人单位和职工共同负担、共同缴纳;坚持实行社会统筹和个人账户相结合的原则;坚持按照以收定支、收支平衡的筹集使用原则。
  第五条  职工医疗保险由职工基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险组成。
  海安县与南通市逐步实行医疗保险政策制度框架、经办服务与管理、信息系统的统一。
  第六条  县政府将医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,对医疗保险事业给予必要的经费支持,保障医疗保险基金安全、有效运行。
  第七条  县人社局是全县职工医疗保险行政主管部门,负责编制职工医疗保险专项规划、制定政策、组织实施和监督检查。
  县社会保险管理中心、县医疗保险基金管理中心、县医疗保险稽查大队是医疗保险经办机构,在县人力资源和社会保障行政部门领导下,负责城镇职工社会基本医疗保险基金的征集、使用、管理,负责对医疗保险定点单位实行协议管理等工作。
  第二章  医疗保险费的征缴
  第八条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。
  第九条  用人单位以本单位上一年度职工工资总额为缴费基数,按8%的单位费率缴费。单位所有人员年度实际工资总额高于本单位申报职工工资缴费总额的,以实际工资总额为缴费基数。
  在职参保人员(不含灵活就业人员)以本人上一年度工资为缴费基数,按2%的个人费率缴费,由用人单位代扣代缴。
  第十条  职工基本医疗保险费缴费基数的上限、下限标准由县人社局按规定确定公布。参保人员本人工资超过上限标准以上部分,不计入个人缴费基数;低于下限标准的,按下限标准确定缴费基数;参保人员本人工资在上下限标准范围内的,按实际工资确定缴费基数。
  第十一条  用人单位应当自行申报、按月足额向地税部门缴纳医疗保险费。
  第十二条  灵活就业人员参加职工医疗保险,以县人社局公布的缴费基数,按10%的单位和个人合计费率缴纳基本医疗保险费。
  第十三条  灵活就业人员医疗保险费应于参保年度的上年12月25日前一次性缴纳。年中参保的须在参保时一次性足额缴纳当年应缴的全部费用。
  灵活就业人员被单位录用的,可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。
  第十四条  在保持原筹资水平和收支平衡的前提下,职工大额医疗救助筹资标准暂定为120元,其中参保单位缴纳30元,参保职工缴纳90元,退休人员和灵活就业人员缴纳120元。大额医疗救助资金的缴费,在职人员由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时,从工资中代扣代缴;退休人员在每年结转时一次性从个人医疗账户资金中代扣代缴;灵活就业人员可由县人社局的社会保障事务代理机构代收代缴。
  第十五条  大病保险资金筹集按《县政府关于印发海安县城乡居民大病保险实施办法(试行)的通知》(海政发〔2013〕30号)第四条执行。
  第十六条  参加职工医疗保险的人员,须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗救助和大病保险。未参加职工基本医疗保险的个人,不单独办理大额医疗救助和大病保险。参保人员符合享受职工医疗保险统筹支付待遇条件的,按规定享受大额医疗救助和大病保险待遇。
  第十七条  用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的,应按规定清偿欠缴的医疗保险费;在处置资产时,应为职工和退休人员提取足额的医疗保险费,缴至医疗保险经办机构统一管理。提取标准以统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数,由县人社局根据分流人员的不同情况分别确定,退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取,原已补足缴费年限的,不再计提。
  第十八条  医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门依法处罚。
  第十九条  县医疗保险经办机构负责医疗保险缴费的申报审核,在规定的时间内向县地税局提供审核情况。
  县地税局应当在规定的时间内,向县医疗保险经办机构提供缴费单位和缴费个人的实际缴费情况。
  第三章  医疗保险待遇
  第二十条个人医疗账户资金,由医疗保险经办机构从医疗保险基金中按以下办法在每年的1月1日一次性预计入12个月的账户资金,年末再依据单位和个人实际缴费情况予以调整。
  (一)在职人员分年龄段,按照本人年度缴费基数的一定比例确定:45周岁(含)以下按3%;45周岁以上按4%。
  (二)退休人员依照本人上年度退休年度养老金总额按5%的比例划入。
  退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的,按以下标准计入:70周岁(含)以下的600元,70周岁以上至80周岁(含)的800元,80周岁以上的1000元。
  建国前参加革命工作的老职工每年另增加200元。
  (三)县人社局根据我县社会经济发展和职工收入水平、社会医疗统筹基金的统筹共济能力等调整个人医疗账户资金的计入比例和最低计入标准金额。
  第二十一条  个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付:
  (一)个人医疗账户资金,用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用(含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用)。
  (二)个人医疗账户历年结余资金,用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用,住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用,以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。

  (三)个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分,可用于参加补充医疗保险。
  第二十二条  参保人员一个结算年度内,既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院医疗费用的,合并计算年度医疗费用。
  第二十三条  参保人员个人医疗账户资金用完后,在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的门(急)诊医疗费用,可按下列办法结付:
  (一)门诊医疗费用
  1.普通门诊统筹
  参保人员在定点镇(村)基层卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元,超额0元至3000元的普通门诊医疗费用,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
  2.门诊慢性病
  已办理糖尿病、高血压(II、III 期)、乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进专项门诊的患者,年累计超过300元,超额0至2000元的门诊专项费用,社会医疗统筹基金根据其实际发生费用,按在职职工 50%、退休人员70%的比例结付。
  本办法实施后不再办理门诊慢性病专项待遇。已办理的经本人申请可退出慢性病门诊专项待遇享受普通门诊统筹待遇,当年未享受门诊慢性病专项待遇的,按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇;当年已享受门诊慢性病专项待遇的,当年不可享受普通门诊统筹待遇,从次年起享受普通门诊统筹待遇。随着普通门诊统筹待遇的提高,县人社局可逐步取消门诊慢性病专项待遇,实行普通门诊统筹。
  3.上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。
  (二)特殊病门诊医疗
  1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
  2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为:系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。
  3.恶性肿瘤(含白血病,下同)门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。
  (1)恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
  (2)恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗(指静脉或介入化学治疗)参照住院管理的,符合规定的费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。
  4.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。南通市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗(含腹膜透析),实行按病种收付费结算。
  5.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为:手术后第一年10万元,第2年9万元,第3年7.5万元,第4年及以后6.5万元。
  患有上述特殊病的参保人员,在规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医保经办机构办理确认、登记手续后,社会统筹基金按上述限额和比例支付。
  第二十四条  参保人员在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用(住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用),起付标准以上至费用段支付限额以内的,由社会医疗统筹基金和个人按比例分担支付,起付标准以内的费用由个人自付。
  (一)起付标准:三级综合医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元。未定等级的医疗机构,根据医疗设施和服务水平,分别参照相应等级医疗机构的标准执行。家庭病床的起付标准为300元。
  一年内多次住院的,从第二次起,按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算(即:本次起付标准=本次入住医疗机构起付标准×[1-20%×(当年住院次数-1)]),最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。
  参保人员因精神病长期住院治疗的,一个结算年度支付一个住院起付标准,其余按医疗保险住院待遇规定支付。
  (二)基准支付比例:起付标准以上的住院医疗费用按年度累计,社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算。参保人员住院医疗费用起付标准以上,0元至2万元(含)部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付85%、90%;2万元至10万元(含)部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付90%、95%。10万元至20万元(含)部分由大额医疗救助资金支付90%,连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。
  实行住院医疗费用按医疗机构等级设置社会医疗统筹基金支付比例。参保人员在一级及以下定点医疗机构就医的,住院费用段支付比例在基准比例基础上提高2个百分点,在签约的一级及以下定点医疗机构就医的,住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%;在三级定点医疗机构就医的,住院费用段支付比例在基准比例基础上下降5个百分点。
  第二十五条  完善职工大病保险。参保人员享受医疗保险待遇后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内住院及特殊病门诊医疗费用超过起付标准1.2万元以上的部分,在规定的定点医疗机构发生的费用,按以下标准享受大病保险待遇。
  大病保险实行分段按比例累加补偿。起付标准以上(不含)、0元至5万元(含)的部分,由大病保险资金支付50%;5万元至10万元(含)的部分,由大病保险资金支付55%;10万元至20万元(含)的部分,由大病保险资金支付60%;20万元以上的部分,由大病保险资金支付80%。
  第二十六条  下列情况的医疗费用,不纳入医疗保险基金支付范围:
  (一)应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;
  (二)应当由第三人负担的医疗费用;
  (三)应当由公共卫生负担的医疗费用;
  (四)各类鉴定费用;
  (五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;
  (六)在境外就医的医疗费用;
  (七)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等)待遇的医疗费用;
  (八)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。
  第四章  医疗保险待遇享受条件及保险关系管理
  第二十七条  用人单位及其职工,首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。
  第二十八条  灵活就业人员首次参保的,自办理参保缴费手续的次月起可使用个人医疗账户资金,连续缴费满6个月后的次月起享受社会医疗统筹支付待遇。
  已参加职工医疗保险的灵活就业人员,中断缴费3个月以内的,在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后,享受社会医疗统筹支付待遇;中断缴费3个月以上的,在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满6个月后,享受社会医疗统筹支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。
  第二十九条  参保人员连续不间断参加职工医疗保险至退休,且连续实际缴费年限不少于15年的,退休后可以享受退休人员医疗保险待遇。
  参保人员退休时达不到最低缴费年限的,应在办理退休手续时按当期公布的缴费基数和8%的单位费率一次性足额补缴不足年限的医疗保险费。用人单位在劳动关系存续期间未依法为职工缴纳医疗保险费导致职工需要补缴的,由用人单位负责按规定补缴,其余由参保人员个人缴纳。未补缴的,停止享受各类社会医疗保障资金支付待遇。
  第三十条  到达退休年龄一次性领取职工养老保险待遇终止养老保险关系的人员,同时停止其社会医疗统筹支付待遇,个人医疗账户结余资金可申请一次性领取。
  未参加职工医疗保险的退休人员参加职工医疗保险的,应按当期公布的缴费基数和8%的单位费率,一次性足额缴纳最低缴费年限的职工医疗保险费。
  第三十一条  参加职工医疗保险的人员中断缴费的,从中断之月起,停止享受除个人医疗账户以外的各类社会医疗保障资金支付待遇。
  第三十二条  用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的,从次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇;暂停期间不计算职工缴费年限,单位职工所发生的医疗费用由用人单位负担。
  用人单位及其职工在足额补缴职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后,可继续享受社会医疗统筹支付待遇。单位及其职工补缴职工医疗保险费后,可以补记缴费年限,但暂停期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。
  第三十三条  参保人员除省直管理的养老保险单独统筹人员及按规定不参加企业基本养老保险的机关事业人员之外,医疗保险关系应与养老保险关系在同一统筹地区。社会保险关系变动时,用人单位或本人应及时到医疗保险经办机构按规定办理医疗保险关系转移手续。
  (一)参保人员在南通市范围内转移社会保险关系的,应在30天内接续医疗保险关系。缴费中断补缴的,缴费年限连续计算,但中断期间所发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。
  (二)参保人员向南通市范围外转移社会保险关系的,办理职工医疗保险关系转移手续时,个人医疗账户结余资金按规定随同转移,无法转移个人医疗账户资金的一次性发给本人。
  (三)外地参保人员转入我县的,凭外地医疗保险经办机构所提供的参保缴费凭证等有关材料,到医疗保险经办机构办理医疗保险续接手续。退休时合并计算的连续实际缴费年限满15年,且转入后的连续实际缴费年限满5年或累计缴费年限满10年的,办理退休手续后可以享受本县退休人员医疗保险待遇。
  第三十四条  居民医疗保险参保人员申请转入职工医疗保险的,法定劳动年龄段(不含在校学生和16周岁以下的未成年人)的非职工居民和超过法定劳动年龄段享有职工退休养老金的老年居民在本统筹地区正常连续参加居民医疗保险的缴费年限,按4:1的标准折算为职工医疗保险缴费年限,折算年限也可抵算职工医疗保险医疗待遇过渡期。法定劳动年龄段参加居民医疗保险缴费年限折算为职工医疗保险缴费年限最长不超过5年。
  居民医疗保险的补缴年限,以及居民医疗保险中断缴费超过3个月参加职工医疗保险前的居民医疗保险缴费年限,不得折算为职工医疗保险缴费年限。
  第三十五条  灵活就业人员参加职工医疗保险应同时参加职工养老保险,其中养老保险缴费满15年的人员,确因家庭生活困难、无经济能力同时参加职工养老保险和职工医疗保险的,经本人申请核准后,可单独参加职工医疗保险。
  第三十六条  参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的,用人单位或个人应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月,死亡后次月至年底的预计入账户资金予以扣减,清算后个人医疗账户有余额的,余额部分可以依法继承。
  第五章  定点单位、参保人员服务管理和费用结算
  第三十七条  医疗保险实行医疗机构(含护理院)和零售药店定点管理。参保人员应在定点医疗机构就医,也可按规定在定点零售药店购药。除急诊和抢救外,在非定点单位就医及购药发生的费用,各类社会医疗保障资金不予支付。
  第三十八条  县人社局应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,制定医疗保险定点单位设置规划。
  第三十九条  定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定,严格执行医疗保险的管理规定,因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价,规范医疗行为,提高服务质量。
  第四十条  医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,严格履行各自的权利和义务。
  定点单位应规范服务行为:
  (一)人证卡相符就医购药,严格住院标准,不得空挂床、分解住院;
  (二)严格执行医疗保险药品、诊疗项目等分类结算规定,不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;
  (三)严格执行病历、处方管理规定,不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;
  (四)就医购药通过社会保障卡刷卡结算,应提供规范的医疗保障服务,不得为其他单位提供医疗保险划卡结算、违规收集留存社会保障卡、虚记医疗费用;
  (五)药品购销存票据资料相符,不得提供虚假票据、资料,不得以药易物、以药易药或以非法手段返利促销;
  (六)合理使用医疗保险基金,不得以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取、套取医疗保险基金。
  (七)参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的,经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。
  第四十一条  参保人员应由本人携带医保病历、社会保障卡至医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医购药。职工基本医疗保险、大额医疗救助、大病保险以及住院自费补充保险、城乡医疗救助等各类医疗保障待遇均通过社会保障卡直接划卡实时结算,即医即报。
  第四十二条  医疗保险经办机构应按医疗保险诚信服务信用等级管理办法,明确各信用等级定点单位医疗保险基金的使用范围,并根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等,对定点单位实行升降级的动态等级管理,为定点医疗机构、定点零售药店提供高效、便捷的服务。
  第四十三条  医疗保险经办机构和定点单位应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则,完善总额控制下的按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。
  医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理和考核,医保服务医师管理、医疗保险基金及医疗服务行为管理、医疗费用结算等办法,由县人社局另行制定。
  第四十四条  参保人员因病情需要转县外住院治疗的,需办理转诊转院手续。
  参保人员长期工作或居住在市内异地6个月以上的,应在县医疗保险经办机构办理长期居住异地就医备案手续。备案后,就医购药定点单位范围同就医地参保人员。
  第四十五条  参保人员长期工作、居住市外6个月以上的,应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构(含社区卫生服务机构)和2所以内的零售药店,经医疗保险经办机构备案后,作为定点就医和购药单位。
  探亲或因公出差等外出期间,因疾病急性发作需立即治疗的,应首选定点医疗机构就诊或定点零售药店购药。
  第四十六条  参保人员因病情需要转县外三级医院(或指定医院)就诊,应经规定的定点医疗机构提出意见,由医疗保险经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院,在转诊出院后30天内补办手续。
  转诊南通市外所发生的医疗费用,符合医疗保险服务范围和支付标准的,个人先负担10%后,由医疗保险经办机构按规定审核支付。
  第四十七条  参保人员因病情需要开设家庭病床的,定点医疗机构向经办机构申报后可享受相应待遇。家庭病床每疗程不得超过2个月。
  第四十八条  参保人员符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,按下列规定支付结算。
  (一)在定点单位(含统筹地区以外联网结算的定点单位)使用社会保障卡发生的医疗费用,属社会医疗保障资金支付范围的,由社会医疗保障资金支付,通过医疗保险经办机构与定点单位按规定结付。属个人医疗账户支付范围的,由个人医疗账户支付;个人医疗账户不足支付的、应由个人负担的医疗费用,由社会保障卡的个人储蓄户划转或现金支付。各类不属医疗保险支付范围并支付的医疗费用,均应通过社会保障卡记入医疗保险信息系统。
  (二)转市外就诊以及异地就医、购药的医疗费用,不能异地联网使用社会保障卡结算的,由参保人员先行垫付后,凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等到医疗保险经办机构按规定核报。
  第四十九条  职工医疗保险医疗费用以自然年度为结算年度,当年结算到12月31日止。异地就医发生未使用社会保障卡结算的医疗费用应在费用发生当年至医疗保险经办机构按规定核报,因特殊情况核报时间可延期到次年的1月31日。
  跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。
  第六章  基金管理
  第五十条  基本医疗保险基金由个人医疗账户资金、基本医疗统筹基金构成。基本医疗保险费计入个人医疗账户资金以外的部分,全部纳入基本医疗保险统筹基金。
  个人医疗账户资金主要用于符合规定的门诊医疗费用等。基本医疗保险统筹基金主要用于符合医疗保险规定的门诊、住院医疗费用,还可用于筹集职工大病保险资金和职工住院自费补充保险资金。
  第五十一条  本办法第十八条、第三十二条规定的滞纳金,全部纳入基本医疗保险统筹基金。
  第二十九条、第三十条规定补缴的医疗保险费,全部纳入基本医疗保险统筹基金,不计入个人医疗账户。
  经社会保险稽核,用人单位按10%的单位和个人合计费率补缴医疗保险费的,可依第二十条规定计入个人医疗账户;按8%的单位费率补缴医疗保险费的,补缴的医疗保险费全部纳入基本医疗保险统筹基金。
  第五十二条  基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。
  县人社局、财政局应加强对医疗保险基金收支的监督管理。县审计局应定期对医疗保险经办机构的医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
  医疗保险基金的银行存款利率按照有关规定执行,利息收入并入医疗保险基金。
  第五十三条  医疗保险基金通过预算实现收支平衡,按统筹地区实行基金预、决算管理。医疗保险经办机构应按国家规定编制医疗保险基金预算草案,经规定程序报批后执行。
  第七章  法律责任
  第五十四条  医疗保险费的征缴与管理、监督检查和罚则,依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》的有关规定执行。
  第五十五条  用人单位有下列行为之一的,由县人社局责令限期改正,造成基金损失的应当追回。
  (一)未如实申报用工人数、社会保险缴费基数的。
  (二)将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重病人员纳入本单位参加医疗保险,骗取医疗保险待遇的。
  (三)用人单位不缴或少缴职工医疗保险费的,由县地税局、人社局依法处理。
  第五十六条  定点单位违反医疗保险服务协议,造成医疗保险基金损失的,由医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定,追回基金损失和违约金,按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议;情节严重的,由县人社局取消定点资格。
  第五十七条  参保人员在就医、购药过程中有下列行为之一的,由经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用,情节严重的,可采取改变医疗保险费用记账结算方式(指暂停社会保障卡实时划卡结算功能)1至6个月的处理。
  (一)将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用,造成医疗保险基金损失的。
  (二)大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为,造成医疗保险基金损失的。
  (三)采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金,非法牟利或不当得利的。
  (四)采用冒名就医购药等虚假手段,骗取医疗保险基金的。
  (五)采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段,骗取医疗保险基金的。
  (六)经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。
  (七)其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。
  第五十八条  任何组织或个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由县人社局责令退回骗取的医疗保险费用,依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第五十九条  国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的,或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的,由县人社局或者地税局追回流失和被截留、挤占、挪用的资金;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第六十条  缴费单位和缴费个人对县人社局或者地税局等部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议;对复议决定不服的,可以依法提起诉讼。
  附  则
  第六十一条  基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金简称为社会医疗统筹基金。
  社会医疗保障资金包括社会医疗统筹基金,以及大病保险、住院自费补充保险、城乡医疗救助等补充医疗保障资金。
  第六十二条  海安县建立住院自费补充保险和个人账户历年结余补充保险制度,具体办法由县人社局另行制定。
  第六十三条  参加职工医疗保险的单位,可为本单位职工和退休人员建立补充医疗保险。
  第六十四条  县人社局根据我县社会经济发展、职工平均工资水平和社会医疗统筹基金的运行情况,对个人医疗账户支付范围、医疗保险待遇以及医疗保险统筹基金支付比例等作适时调整。
  根据国家深化医药卫生体制改革要求,逐步建立分级诊疗和家庭医生签约制度。按照上级要求对社会医疗统筹基金分级支付机制作相应调整,引导合理就医。
  完善重大疾病保障制度,逐步推行重大疾病按病种收付费和日间手术按病种付费,以病种定价收费、按病种结算支付,规范医疗服务行为,提高医疗保险待遇水平。
  第六十五条  本办法由县人社局负责解释。
  第六十六条  本办法自2016年12月31日起施行。《县政府关于印发海安县城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(海政发〔2010〕69号)同时废止,其他与本办法不一致的,以本办法为准。


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