关于印发南通市通州区开展医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动实施方案的通知

发布时间:2017-02-23 09:16:33字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
局有关行政科室、各经办机构,区各定点医疗机构、药店、健身机构:现将《南通市通州区开展医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动实施方案》印发给你们,请认真组织实施。243165939563

局有关行政科室、各经办机构,区各定点医疗机构、药店、健身机构:
  现将《南通市通州区开展医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动实施方案》印发给你们,请认真组织实施。


  南通市通州区人力资源和社会保障局
  2017年2月22日


  南通市通州区开展医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动实施方案


  为贯彻落实《省人力资源社会保障厅关于组织开展医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动的通知》(苏人社发〔2017〕39号)、《关于组织开展医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动的通知》(通人社财〔2017〕2号)和省政府领导批示精神,结合我区实际,制定本实施方案。
  一、开展专项行动目的贯彻落实国家、省、市、区关于社会保险基金管理的有关法律法规和政策,及时发现并纠正医保基金监督管理方面存在的应保未保、重复参保、重复领取待遇;公立医疗机构违规加价销售药品、耗材和违规收取诊疗项目、医疗服务设施费用;参保单位少报缴费基数少缴保费、欠缴医疗保险费;经办机构基金财务管理松懈、缴费基数核定不实、待遇支付审核把关不严、清欠力度不足、对“两定”机构管理不到位;统筹地区擅自扩大范围支出、扩大个人账户用途、挤占挪用医保基金;定点医疗机构、药店和参保人员骗取套取医保基金、超范围用药;医保基金银行存款未享受优惠利率等突出问题,防范和化解基金管理风险,提升医保基金管理水平,确保医保基金安全完整和有效运行,保障全区广大职工和城乡居民的基本医疗需求。
  二、自查自纠的对象和内容本次自查自纠的险种为:城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金。
  自查自纠的内容主要包括:
  (一)医保政策制度落实情况
  1.应保尽保方面。重点检查纠正已经建档立卡的农村低收入人员、特困供养人员(农村五保户、城市“三无”人员、孤儿)、城乡低保人员等少数困难人员、关闭破产国有企业和集体困难企业退休职工等未参加基本医疗保险,“伤残等级在三级以上”人员未获得个人基本医疗保险缴费资助等问题。
  2.保障水平方面。重点检查纠正新农合乡镇级医疗机构门诊政策范围内报销未达到规定比例的问题。
  3.医保支付政策方面。重点检查纠正定点医疗机构发生住院超支费用补偿在预算总额控制同时对超支费用补偿方式未进行细化的问题。
  4.大病保险统筹层次方面。采取有效措施,加快推进城乡居民大病保险市级统筹,着力解决与南通市本级之间在基金管理机构以及筹资标准、起付线、报销范围等方面不一致的问题。
  (二)“三医”改革措施推进情况
  1.医药价格改革方面。重点检查纠正定点医疗机构通过自立收费项目、重复收费、提高收费标准等方式违规收取诊疗项目和医疗服务设施费用问题。
  2.结算和支付方式改革方面。采取有效措施,限期推进城乡大病保险统筹地区内实现“一站式”即时结算。
  3.医保制度整合方面。重点检查纠正同一人在城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等险种间重复参保,多获得财政缴费补助,重复报销医疗费用等问题。
  (三)医保基金筹集情况
  1.医疗保险费征缴方面。重点检查纠正参保单位通过少报缴费基数等方式少缴医疗保险费,参保单位欠缴医疗保险费,社保经办机构(含征收机构,下同)清欠不力,核定的参保单位和参保人员缴费基数低于省(市)定标准少征医疗保险费等问题。
  2.财政补助资金方面。重点检查纠正财政补助资金未及时足额补助到位,非救助对象违规享受财政医疗资助等问题。对应补未补的财政补助资金(包括:城乡居民医疗补助、关闭破产国有企业和集体困难企业退休职工财政补助、离休干部医疗费、1~6级伤残军人医疗保障费以及城乡居民养老补助等),要逐年逐项核算累计拖欠的资金总额(截止2016年12月31日),立即解决。
  (四)医保基金支出使用情况
  1.骗取套取医保基金方面。重点检查纠正定点医疗机构、药店通过虚开诊疗项目、分解住院、置换收费项目、虚假销售药品耗材、多收诊疗费、多报诊疗部位、诊疗次数、超医保药品限定范围用药以及编造虚假病历、虚假处方等方式骗取套取医保基金问题;相关个人通过虚假住院、虚报检查项目、利用死亡人员医保账户等方式骗取套取医保基金问题。
  2.侵占挪用医保基金方面。重点检查纠正违反社保基金管理规定制定的地方收支政策和违法违规审批的社保基金收支事项。对违反社保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占挪用,各险种基金也不得相互挤占和调剂使用等规定,以各种文件、会议纪要、领导批示、协调会等形式出现的地方收支政策或者条款,如:将职工医保基金调剂用于城乡居民医保、将城乡居民医保基金提取用于困难居民医疗救助、不分险种调剂使用医保风险准备金,以及从职工医保基金中列支或者代垫代付离休干部医疗费、1~6级伤残军人医疗保障费、退休人员体检费、基层医疗机构执行药品零差价等,要立即停止执行、废止或者进行修订,所有依据上述不合法合规地方收支政策造成医保基金被侵占挪用的,要摸清底数,立即收回。
  3.扩大范围支出方面。重点检查纠正医保经办机构报销审核不严,把不属于医保基金支付范围的医疗费用或者应当由个人支付的医疗费用从医保基金支付、为停止或者中断缴费人员报支住院费用、向医保定点机构违规支付款项等问题。
  4.个人账户改革方面。重点检查纠正违反医疗保险制度制定的非医疗费支出政策。稳慎推进医保个人账户改革,停止执行地方制定的使用个人账户基金购买健身卡等非医疗支出政策;除异地安置退休人员,经本人申请,可以将个人账户资金划转给个人,用于门诊就医、购药时使用外,在省相关政策没有明确前,暂停执行其他人员从个人账户提取现金的做法。
  5.其他方面。重点检查纠正通过“先自费后报销”模式不直接结算等违规支付统筹基金问题。
  (五)医保经办管理情况
  1.医保基金管理方面。重点检查纠正设置账外账、小金库、公款私存,未将医保基金纳入财政专户管理坐支利息收入和保费收入,一次性趸交的退休人员医疗保险费未并入职工医保基金核算,往来账长期挂账未及时清理等问题。
  2.医保基金计息方面。重点检查纠正未执行医保基金存款优惠利率政策,未按险种分配利息、少计利息等问题。
  3.不相容岗位设置方面。重点检查纠正不按规定设置会计、出纳岗位,业务、财务、监督岗位相互兼职等问题。
  4.两定机构管理方面。重点检查纠正与两定机构结算时将结算资金汇入个人储蓄账户,定点药店资质变更未备案或者违规经营,医保经办机构违规审核批准无医院副主任以上医师或科主任出具疾病诊断书和会诊意见的转院手续等问题。
  5.信息系统建设方面。重点检查纠正社保信息系统错记收费项目,与医疗机构收费项目不一致,参保人员身份证号码不准确、不规范、无死亡时间,以及同一人同一天在不同医疗机构多次购买同一种药品、同一人同一年购买同一种药品超过正常用量无法实现自动控制等问题。
  三、自查自纠的方法和步骤本次专项行动采取区本级有关行政科室、经办机构和区内各定点机构(含定点医疗机构、定点零售药店)自查自纠,区局组织检查的方式进行。
  (一)制定实施方案(2017年2月24日前)。区本级各经办机构和区内各定点机构要根据上级有关要求,成立医疗保险基金自查自纠专项行动领导机构,认真制定自查自纠实施方案。2017年2月24日前,各经办机构的实施方案报区局社会保险基金审计监督科,各定点机构的实施方案报区医保中心。
  (二)开展自查(2017年2月25日~3月31日)。区本级有关行政科室、经办机构和区内各定点机构开展自查自纠,并形成自查自纠报告,行政科室、经办机构的自查自纠报告报局社会保险基金审计监督科,定点机构的自查自纠报告报区医保中心。自查自纠报告的主要内容包括:自查自纠组织领导机构,自查自纠实施情况,自查自纠发现的问题、原因分析和整改落实情况,违法违规违纪问题责任追究情况,加强医保基金监管的办法措施以及相关附件材料(含出台的制度规定、银行进账单)等。
  (三)区局检查(2017年4月1日~4月15日)。区局、经办机构分别对区本级各行政科室、经办机构和区内各定点机构上报的自查自纠报告进行书面检查,在此基础上,组织实地抽查。
  (四)总结上报(2017年4月16日~4月20日)。区局在自查和抽查的基础上撰写自查自纠报告,于2017年4月20日前上报市人社局。
  (五)迎接市局督查(2017年4月21日以后)。做好迎接市人社局督查的各项准备工作。
  四、工作要求
  (一)加强组织领导,明确目标任务和主体责任。区局成立区医疗保险基金审计发现问题自查自纠专项行动领导小组,由局主要领导任组长,医疗保险、基金监管工作分管领导任副组长,局社会保险基金审计监督科、医疗保险科、医保中心、合管办主要负责人为成员,具体组织实施自查自纠工作。区本级有关行政科室、各经办机构主要负责人为第一责任人。区内各定点机构也要成立相关领导小组,明确责任人。要认真制定专项行动工作方案,明确自查自纠任务,提出自查自纠要求,落实自查自纠责任。要对照上级要求,深入查找本科室、本单位在医保基金、医疗服务、药品销售管理方面存在的问题,确保及时发现和纠正潜在问题,专项行动各项工作有效落实。
  (二)深入查找原因,完善安全管理长效机制。区本级各有关科室、经办机构、区内各定点机构要在抓好自查自纠的基础上,针对存在问题剖析排查,深入查找基金征缴、管理、支付和医疗(医药)管理各环节及工作人员遵章守纪、履职尽责、思想作风等方面存在的风险,研究提出完善政策、规范管理、强化监督的办法、措施和建议,真正建立起确保基金安全有效运行的长效制度和机制。
  (三)严肃追责问责,推动问题整改落实。区本级各有关科室、经办机构要加强基金监督行政执法和医疗保险稽核,对涉嫌欺诈骗保和套取医保基金的单位和个人,除追回被骗取套取的医保基金外,要按照人社部发〔2015〕14号文件要求,及时将案件线索移送公安机关处理。对骗取套取医保基金的医师,要依法提请相关部门吊销执业资格。对骗取套取医保基金的定点机构,另按协议管理有关规定不予结算违规资金、终止定点协议,并依法提请相关部门吊销药品经营许可证和营业执照。各经办机构要加强对医疗保险工作人员的教育管理和业务培训,强化法治观念和风险防范意识,深入排查医保基金被骗取套取、设置账外账、小金库、公款私存以及审核把关不严多支、少收医保基金等问题中相关工作人员的失职渎职、违法违纪等问题,依法依规进行追责问责。各经办机构要依法履行社保基金安全管理主体责任,确保各项社保基金专款专用、安全完整,如有依据不合法合规的收支政策发生新的侵占挪用社保基金(包括养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金)问题,要依据《江苏省社会保险基金监督条例》第五十二条、第五十四条第(四)款的规定,追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的责任。区内各定点机构也要加强对工作人员的教育管理,完善内部管理和责任追究制度,有效杜绝骗取套取医保基金的违法违规行为。
  (四)加强监督检查,按时完成自查自纠任务。区本级各有关科室、经办机构和区内各定点机构要认真落实自查自纠责任制,涉及政策制度方面的问题,及时报请经办机构、本局或上级人社部门修订完善;涉及经办管理方面的问题,各经办机构要依法依规抓紧整改落实;涉及政府或者财政、地税、物价等相关部门的问题,要主动报告和协调解决;涉及定点机构内部管理方面的问题,要及时修订完善相关规章制度。专项行动发现的问题,有关行政科室、经办机构和定点机构务必在4月底前整改落实到位。
  专项行动期间如遇问题,请及时与区本级有关行政科室、经办机构联系咨询。
  区人力资源和社会保障局社会保险基金审计监督科,联系人:徐钟烈,联系电话:0513-86520408。
  区医疗保险基金管理中心,联系人:曹林荣,联系电话:0513-86108101。
  区新型农村合作医疗管理委员会办公室,联系人:张颖,联系电话:0513-86115390。

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