如东县2016年度新农合政策规定

发布时间:2017-01-23 10:13:36字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
一、凡如东县户口居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗。凡已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的不得参加新型农村合作医疗。长期居住县外的居民建议参加居住地的基本医疗保险,如仍自愿参加该县新型农村合作医疗的,须自觉遵守转诊转院规定。二、婴儿出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。212099241100

  一、凡如东县户口居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗。凡已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的不得参加新型农村合作医疗。长期居住县外的居民建议参加居住地的基本医疗保险,如仍自愿参加该县新型农村合作医疗的,须自觉遵守转诊转院规定。

  二、婴儿出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。

  婴儿出生之日起超过15个工作日,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,自缴费之日起享受新型农村合作医疗待遇。

  三、参合者门诊医药费结报补偿比例

  普通、大额门诊医药费补偿比例:

  

  定点

  医疗机构

  400元及以下符合补偿范围费用(普通门诊)

  400元以上符合补偿范围费用(大额门诊)

  医药费

  补偿比例(%)

  日封顶金额(元)

  年封顶补偿(元)

  补偿比例(%)

  日封顶补偿(元)

  年封顶补偿(元)

  村卫生室

  药费

  55

  16

  100

  45

  20

  400

  镇级医院(一级)

  医药费

  50

  21

  25

  县级医院(二级)

  医药费

  20

  15

  15

  县外医院

  医药费

  15

  15

  2、建国前入党无固定收入老党员门诊补偿比例分级上浮10%补偿;计生手术并发症人员(由县计生部门核定)门诊补偿比例分级上浮8%补偿。

  3、特殊疾病(指患恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后抗排异治疗)门诊医药费在县内一级及以上定点医院门诊医药费先按一般疾病门诊结报,再凭出院小结(病情证明书)、参合卡、身份证或户口簿到镇合管办通过网络结算特殊疾病门诊补偿差额部分,每半年结报一次;县外门诊由参合人员将县外特约医院门诊发票、出院小结(病情证明书)、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次;其疾病治疗相关的符合补偿范围医药费用按70%的比例结报。

  4、胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性乙型活动性肝炎、肝硬化失代偿期、甲亢、甲减、风湿(类风湿)性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾炎、肺源性心脏病、肾病综合症、骨髓增生异常综合症等18种慢病门诊费用纳入门诊慢性病补偿。在普通疾病门诊医药费补偿的基础上超出的符合补偿范围的门诊医药费部分按50%的补偿比例结报,每人每年封顶补偿1200元,有两种以上慢性病的每人每年封顶补偿1800元。由参合人员凭定点(特约)二级以上医院诊断证明书(含医院出具的病情证明及相关检查报告)、门诊病历、门诊电脑收据、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次。

  四、参合者住院医药费补偿比例

  1.不同级别医院补偿比例

  

  医院级别

  符合补偿范围医药费用(元)

  补偿比例(%)

  补偿最高限额

  一级医院

  (民营医院、中心级医院)

  500以下(含500元)

  10

  12万元

  500元以上至5000元

  86

  5000元以上

  83

  二级乙等医院

  (二院、三院、丰利医院、四院)

  600以下(含600元)

  10

  600元以上至5000元

  77

  5000元以上

  76

  二级甲等医院

  (县人院、中医院)

  700元以下(含700元)

  10

  700元以上至5000元

  72

  5000元以上

  71

  三级及县外医院

  (特约医院、非特约医院)

  800元以下(含800元)

  10

  800元以上至5000元

  特约医院62/非特约医院52

  5000元以上

  特约医院60/非特约医院50

  2、建国前入党无固定收入老党员住院补偿比例分级上浮10%补偿,计生手术并发症人员(由县计生部门核定)住院补偿比例分级上浮8%补偿。

  3、参合者在定点医疗机构住院分娩的医药费用,按400元/人的标准予以定额补偿,病理性引流产可参照执行。

  五、县外就诊补偿方式:

  1、门诊:由参合人员将县外医院门诊电脑收据(发票)、门诊病历、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次。

  2、住院:参合者出院后凭相关材料(身份证、参合卡、住院发票、住院医药费用清单、出院记录、转院申请表、本人邮政储蓄银行卡;外出务工人员因病到所在地一级以上医院就诊者,还需附务工单位证明;外出探亲<特指配偶、父母、子女>还需附探亲证明送镇合管办审核结报。

  六、参合人员外出务工或求学,按照国家规定参加当地基本医疗保险后,在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受基本医疗保险相关待遇,避免重复补偿并按《江苏省新型农村合作医疗条例》规定,其本人下一年度退出新型农村合作医疗。

  七、加强新型农村合作医疗县外转诊转院管理,合理引导和分流病人,方便参合人员就医和报销,确需转县外医院就诊,须经县内二级以上医院办理转诊手续,未经转诊外出就医的按住院发票金额的15%补偿。

  参合者外出务工、探亲(特指配偶、父母、子女)期间患病需住院治疗的,应一周内通过电话等方式向所在镇合管办申报备案,镇合管办登记备案后,参合人员选择居住地医疗机构就医的参照县外非特约医院补偿,未登记备案的一律按住院发票金额的15%补偿。

  八、经基本医疗保险按政策规定补偿后需个人负担的合规医疗费用1.5万元以上的部分给予大病保险补偿。未经转诊至县外就医的,大病保险按补偿标准的50%结算;经转诊至县外就医的,大病保险按补偿标准的80%结算。

  


           

  大病保险费用分段(万元)

  1.5-4

  (含4)

  4-7

  (含7)

  7-10

  (含10)

  10-15

  (含15)

  15-20

  (含20)

  20-35

  (含35)

  35以上

  补偿标准

  30%

  50%

  55%

  60%

  65%

  70%

  90%

  九、因疾病因素或非他人因素造成的外伤、生产性农药中毒、动物咬伤等意外伤害情况的住院医药费,经承办机构(商业保险公司)鉴定后按相应级别医疗机构补偿标准的60%予以补偿,封顶1.5万元。意外伤害住院期间有其他疾病的医药费用一律按意外伤害的补偿标准结报;因意外伤害的后遗症或并发症再次入院的费用仍按意外伤害补偿标准结报;参合人员上下班途中发生单方交通事故,认定不到工伤的住院费用纳入意外伤害补偿。参合人员在发生意外伤害24小时内向承办机构报案,以便承办机构调查取证和确认,7*24小时报案电话:68505201。

  强化互助共济机制,形成政府、社会、个人和保险机构共同分担家庭灾难性医疗支出,鼓励参合人员购买补充商业健康保险,进一步减轻患病负担。

  十、不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围医药费用:(1)自购药品费、材料费及试剂费;(2)输血费;(3)超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009修订版)》的药品费;(4)挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;(5)特需门诊、专家门诊等费用;(6)打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、性病、交通事故、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故及因违反计划生育等法律法规的行为所发生的医药费用;(7)保胎、流产或引产发生的费用;(8)住院费每日超40元以上部分的费用;(9)一次单项检查超过300元以上部分的费用;(10)治疗费25%的部分;(11)材料费(包括特殊材料)3000元(含3000元)以下25%的部分,3000元以上60%的部分,封顶1万元以上的部分;(12)未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目,以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;(13)按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;(14)应当由第三人负担医药费用的;(15)应当由公共卫生负担的;(16)境外就医的;(17)因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;(18)因美容、整形、减肥等非基本医疗需要发生医药费用的;(19)国家和省规定不予补偿的其他情形。

  十一、定点医院

  县内:县新型农村合作医疗管理委员会审核确认的各社区卫生服务站、各改制医院、博爱医院、文慈医院、宾山医院、各中心级医院(含县二院、三院、四院、丰利医院)、县人民医院、县中医院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健所。

  南通:南通大学附院、市一院、市三院、市四院、市中医院、市肿瘤医院、市肺科医院、市眼科医院、市妇幼保健院、瑞慈医院

  南京:省人民医院、省中医院、中国医学科学院皮肤病研究所、南京鼓楼医院、南京军区总院、东南大学附院、江苏省肿瘤医院、南京市儿童医院及省卫生厅确定的省级定点医疗机构

  苏州:苏州医学院附院、苏州医学院附属儿童医院

  上海:中山医院、瑞金医院、长海医院、长征医院、华山医院、东方肝胆医院、肿瘤医院、复旦大学附属儿童医院、同济大学附属第十人民医院、德济医院

  十二、以年度为单位,参合者住院医药费符合补偿金额按相应级别医院按次分段计算补偿金。参合者跨年度所发生的医药费用可转下年度结算;参合者本年度所发生的县外住院医药费未及时报送结报材料的,次年三月底前必须报送结报材料,次年四月及以后报送材料的不予结报。

  各驻镇合管办转诊备案电话:掘港(81994858)、马塘(80860155)、袁庄(84688339)、苴镇(84946365)、长沙(84590642)、曹埠(84494120)、洋口(80865857)、栟茶(80860035)、丰利(68921654)、岔河(84312489)、双甸(84610120)、新店(84387002)、大豫(68508222)、河口(80868560)

  欢迎社会各界、广大参合者咨询、监督、举报。

  政策咨询电话:0513-84512074;监督举报电话:0513-84517219

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