海安县基本医疗保险相关问题解答

发布时间:2016-05-25 09:35:25字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
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  1、什么是基本医疗保险统筹基金?
  答:基本医疗保险统筹基金,是指以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中,扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。统筹基金主要用于支付参保人员的住院基本医疗费用和门诊统筹费用以及部分慢性病、特殊病的门诊专项医疗费用。
  2、基本医疗保险个人账户由哪几部分组成?
  答:个人账户的资金主要由三部分组成:一是个人缴纳的基本医疗保险费;二是单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人账户的部分;三是个人账户结余资金所产生的利息。
  3、基本医疗保险个人账户支付范围如何?
  答:基本医疗保险个人账户资金支付范围主要包括以下部分:
  1)本人普通门诊发生的医疗费用;
  2)住院及门诊特定项目中的起付标准以下的医疗费用;
  3)起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用;
  4)最高支付限额以上的医疗费用;
  5)乙类药品、乙类诊疗服务项目个人先自付费用。
  4、定点零售药店在哪些情况下应及时到市人力资源和社会保障行政部门办理变更手续?
  答:定点零售药店在协议期内变更企业名称、法定代表人、单位性质、经营项目、营业地点、营业面积等事项的,应在10个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门办理变更手续。未及时办理变更手续或经审核不予保留定点资格的,市医疗保险经办机构可单方终止协议。     
  5、定点零售药店有哪些医疗保险违规行为,将被给予通报批评、限期整改处理,情节严重的暂停医保定点结算?
  1)营业时间药师不在岗;
  2)药师未按规定审方、验方,或擅自更改处方销售药品;
  3)无处方销售处方药或伪造医保处方销售处方药;
  4)配售药品严重超剂量、超品种;
  5)销售药品不实时提供电脑自动打印的明细清单或清单与实际销售药品不符;
  6)店堂或仓库内有超过本协议约定的经营品种或假冒、伪劣、过期、失效药品;
  7)医保药品目录库对照、使用混乱;
  8)以现金、礼金和物品进行医药消费促销活动;
  9)为参保人员配药价格高于非参保人员;
  10)未认真验证医疗保险证、历、卡,导致冒名购药;
  11)未按国家有关规定进行会计核算,药品进销存账账、账表、账物核对不符;
  12)留存参保人员医疗保险卡违规结算的;
  13)不配合人力资源和社会保障部门检查、对查处的医疗保险违规行为整改不符合要求;
  14)其他违反医疗保险管理规定和本协议约定的情形。
  6、海安县医疗保险定点零售药店如何分级管理?
  答:经办机构根据定点零售药店的管理水平和服务信誉,确定其医疗保险基金支付范围:1、C级定点零售药店:基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金。2、B级定点零售药店:基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金和城镇居民基本医疗保险基金。3、A级定点零售药店:基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金和离休干部医药费统筹基金。
  7、职工在哪些情形下受伤属工伤?
  答:职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
  1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
  2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的;
  3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
  4)患职业病的;
  5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
  6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
  7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
  8、定点零售药店有那些医疗保险违规行为,将被终止服务协议?
  1)以药易药,以药易物,或为参保人员店外换药、换物,套取医保基金的;
  2)采取虚开进货票据、盘盈、盘亏、报损等操作平衡药品库存数量较大,药品进、销、存账物严重不符的;
  3)为其他医疗机构、零售药店等提供刷卡服务的;
  4)弄虚作假划卡结付,骗取医疗保险基金的;
  5)恶意攻击医保网络,造成网络瘫痪或数据破坏的;
  6)其他严重违反医疗保险规定,造成医保基金重大流失的。
  9、参保人员有哪些行为属于违规行为?
  1)冒名就诊、出具假证明、办理假手续等弄虚作假,骗取医疗保险基金的;
  2)将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管的;
  3)伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证,虚报冒领医药费用的;
  4)超剂量配药,转手倒卖,非法牟利的;
  5)串通定点机构骗取医疗保险基金的;
  6)其他骗取医疗保险待遇的行为。


                                                                                                                                                                                     海安县人力资源和社会保障局
                                                                                                                                                                                               2016年5月20日

 

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