如东县2016年城镇医疗保险政策解读

发布时间:2016-01-06 15:19:45字体:[ ][打印此页][关闭窗口]
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  一、参加医疗保险正常的缴费比例和标准

  (一)基本医疗保险费缴费标准

  1、用人单位参保:

  单位按缴费基数的8%缴纳。职工个人按缴费基数的2%缴纳,由参保单位代扣代缴。

  2、以个人身份参保:按缴费基数的10%缴纳。

  (二)住院医疗保险费缴费标准:单位参保或以个人身份参保均按缴费基数的5.5%缴纳。

  (三)大病互助医疗保险费与基本医疗保险的缴费基数相同,按1%缴纳,其中:用人单位缴纳0.5%,个人缴纳0.5%

  (四)基本和住院医疗保险人员退休前连续缴费年限必须满15年以上,不满15年的,必须补缴。

  (五)城镇居民医疗保险缴费标准:城镇老年居民(男60周岁、女50周岁及以上)个人缴纳120元;城镇中青年非职工居民 (18周岁及以上,男59周岁、女49周岁及以下),个人缴纳180元。

  (六)少年儿童补充医疗保险缴费标准:个人缴纳40元。

  (七)用人单位按月缴费,参加职工医保的人员在2016年13月间缴纳当年保费,居民在201510月至1220日之间、少儿在9120日之间缴纳2016年保费,逾期影响待遇责任自负。

  二、门诊医疗费用的报销顺序

  门诊费用分三阶段依次结算:个人账户—→个人自付段—→门诊慢性病或门诊统筹

  三、个人账户

  个人账户分为:固定账户和月度账户

  1、参加职工医疗保险在职人员2016年固定账户:根据最低月缴费基数2550元和最低档次的账户划入比例3%计算并取整数为每月80元,全年960元,扣除应缴补充医疗保险费60元全年实际为900元,年初一次划入。差额部分(即月度账户),在每月缴纳医疗保险费后,再根据每人实际缴费基数计算划入。

  月度账户计算公式:月缴费基数×对应比例-月固定账户80元。

  对应比例:35周岁以下3%36-45周岁4%46周岁以上5%

  2、参加职工医疗保险退休人员(年龄确定的时间点为201611)

年龄段

59岁以下

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85岁以上

年初一次划入

840

900

960

1020

1080

1140

1200

每月划入

25

25

25

25

25

25

25

全年合计

1140

1200

1260

1320

1380

1440

1500

  3、退休人员低水平医保(医托)个人账户每人每年300元,居民医保个人账户每人每年90元。

  四、原慢性病特殊病专项门诊待遇

  固定账户(住院保险600元)用完后,参加基本(住院)医疗保险人员享受慢性病特殊病专项门诊待遇的自付段标准为600元。限额标准:一种慢性病2000元、两种及以上慢性病4000元,报销比例在职人员50%,退休人员75%。非住院恶性肿瘤门诊放化疗限额4000元,报销比例在职人员60%,退休人员80%

  从2011年起不再进行慢性病申报,建立门诊统筹制度。即:个人账户(或相当个人账户)用完,个人再负担600元后,仍需就诊治疗的,请在人院、中医院、二院、三院、四院、兵房、苴镇、丰利、双甸、马塘医院就诊并结算。全年计算,在3000元以内,在职人员报销60%,退休人员报销80%。医保中心不受理此类业务的零星报销。

  五、医疗保险住院起付线

  县外特约三级医疗机构起付线为1000元,县人民医院、中医院为600元,县内其他医院为500元,少年儿童在上述标准的基础上分别降低300100100元。一年内多次住院,则在上述标准的基础上依次递减20%,最低不低于200元。在转院连续治疗过程中,起付线按高一级医疗机构的标准计算。长期连续住院,恶性肿瘤病人放化疗一年内多次住院,按每90天计算一次住院起付线。

  费用段

基本(住院)保险

  费用段

少年儿童

医疗保险

城镇居民和退休人员低水平医疗保险

在职

退休

基本

0-1万元

88%

92%

0-0.5万元

65%

75%

1-10万元

93%

97%

0.5-10万元

75%

大病

10-20万元

90%

10-12万元

80%

20-30万元

95%

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  六、住院可结算医疗费用分段报销比例

  七、参保人员就诊规范

  1、参保人员必须在其定点的医疗机构本部持本人医疗保险证卡就诊,由经治医生按卫生行政部门的有关规定及时书写病历。凡医疗保险证历上无病史及诊疗情况记载的费用、不使用社保卡(IC卡)的就诊费用(设备故障和急诊除外),不列入结算。

  2、参保人员因病县内住院:应持医生开出的《入院通知单》、社保卡(IC卡)到住院收费处登记,将社保卡(IC卡)交医院收费处,用于记录每天的医疗费用。出院结账时,应由统筹基金支付的费用,由定点医疗机构按月统一与医保中心结算。个人按比例应负担的费用和不属于报销范围内的费用由个人现金结算。

  3、经批准转县外就诊,须到本县人民医院、中医院及中心级医院办理转院手续,经用人单位或居委会签署意见,报医保中心审核备案。就诊医院必须是我县医疗保险特约医院。即:上海市:中山、华山、瑞金、长征、长海、东方肝胆、市肿瘤、胸科医院,第九人民医院;南京市:省人院、鼓楼、省肿瘤、南京军区总医院、省中医院、中大医院、皮肤病研究所;南通市:通大附院、市一院、市中医院、肿瘤医院、通济医院、市三院、市六院、瑞慈医院;苏州市:苏医附院血液病专科。少年儿童县外特约医院另增南通市、南京市和上海市的儿童医院及妇幼保健院。

  4、结报转外地治疗费用需提供:财税部门监制的正式电脑票据、门诊处方、病历、住院出院记录(小结)、住院各费清单、社保卡(IC卡)、转院申请表(学校证明)、身份证。参加少儿保险人员还需要提供参保缴费收据、学校证明、户口本。转外治疗费用要求在当年结清(12月份发生的费用必须在次年1月份结清)。

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